近日，上海健康医学院、国家金融与发展实验室、社会科学文献出版社共同发布了《健康保险蓝皮书：中国健康保险发展报告（2021）》。

　　2020年以来，多层次医疗保障共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局，各级政府及有关部门支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用，这带来城市定制型商业医疗险爆发性增长。截至2021年9月底，至少120个地级及以上城市（四大直辖市）开展了专属的城市定制型商业医疗险试点，总参保人数超过了7000万。普惠型补充医疗险这一新业态在试点当中涌现，初步形成了“政府引导、全民准入、商保承办、准公益运行”的模式，体现了社会主义市场经济特色，实现了政府有为、市场有效、群众有感，亟需从试点经验上升到国家医疗保障体系建设层面加以明确定位。

　　对于某些城市定制型商业医疗险出现的普惠性不足的问题，在构建监管协同机制的基础上，应当明确普惠性的基本标准，可从确定经办费用率上限、引入赔付率公示制度、参保门槛实行“三不排除”原则等方面加以规范。

　　整体而言，健康保险发展面临结构调整和转型压力，预计2021年健康险的增速开始放缓。重大疾病保险依然是我国商业健康保险的主要险种，但其发展面临渠道困境、市场饱和、投保人购买方式转变带来的挑战。深层次的原因是，对于“后人口红利期”劳动力成本攀升趋势，寿险公司原有的粗放发展模式难以适应。

　　长期来看，健康保险发展呈现五方面的发展趋势，一是实施共同富裕战略背景下，政策红利仍将释放；二是行政机制与市场机制在补充医保领域深层次融合；三是需求端仍存在较大空间；四是产品结构调整，风险保障功能和储蓄功能渐趋分离；五是跨界融合进一步强化，“健康保险+健康管理” “保险+科技” “保险+特药”等创新不断深化。

　　1.健康管理服务在健康保险业仍处于初步应用阶段

　　商业健康保险在我国多层次医疗保障体系中的作用正日益凸显。健康保险要突破传统医疗保险功能局限，回归健康保障的价值功能，就需要引入健康管理服务推动产品转型升级。虽然健康保险业界已经开始尝试将健康管理服务融入健康保险产品中，但对于业界的应用现状及发展质量了解甚少。蓝皮书通过探索性调查，对保险业开展健康管理服务的现状、问题进行总结，以期为健康保险业开展健康管理服务提供参考。

　　蓝皮书通过对29家从事健康险业务的保险公司的调查，初步得出如下结论。

　　第一，健康管理服务在健康保险业仍处于初步应用阶段，保险企业现阶段主要从吸引客户和市场竞争需要，将其作为辅助保险销售的促销手段来使用。健康管理服务在绝大多数保险公司的应用场景主要为销售促成服务或者作为“附加服务”，如体检、基因筛查、重疾绿通、境外救援、海外就诊等健康管理的外延服务项目，并非消费者真正所需的包含健康监测、评估、干预等健康管理核心服务项目。

　　第二，保险企业在有效发挥健康管理服务的核心价值方面尚待加强。保险企业对健康管理服务的定位仍然偏重于辅助销售性质，投入力度不大，尚未搭建较为完善的服务平台，在帮助被保险人改善健康状态方面有待推出更加令人信服的措施。

　　第三，健康管理服务生态系统尚未建立，是影响健康管理服务在保险业应用的重要因素。未来业务发展急需能提供健康管理服务的整合平台及服务解决方案，保险公司应该积极布局，推动健康管理服务平台和生态系统的建设，创新“保险+健康管理”服务模式，服务产业高质量发展。

　　总体看来，现阶段受定位不清晰、政策支持不足、专业化发展较低等因素影响，核心的健康管理服务尚游离于保险服务之外。实现专业化健康保险形态应具备的“指标监测、量化评估、健康干预、健康保障”的主要环节链条有待打通，健康管理服务的实质作用有待发挥。

　　随着国家政策引导逐步明确及商业健康保险定位逐步清晰，在健康管理与健康保险融合发展方面，未来健康管理将逐步脱离以往应用于健康险“辅助销售”的角色定位，逐步向精细化、专业化、全周期、全人群和多层次的方向发展；产业化服务产品结合有针对性的服务场景将逐渐被消费者所接受，从而实现贯穿整个保单周期的“全风险周期管理”，改善目前健康险缺乏核心专业化的健康管理服务的现状。

　　2.城市定制型商业医疗保险对于个人医疗险的影响亟待关注

　　蓝皮书分析指出，城市定制型商业医疗保险对于个人医疗险的影响。

　　第一，城市定制型商业医疗保险2021年发展趋势。2020年，城市定制型商业医疗保险（下文简称“城惠保”）作为现象级产品在各地区涌现，保险公司、流量平台、健康管理公司、药品创新支付公司等涌入这个赛道，超过100款相关产品落地，共覆盖4000万人投保。虽然产品数量多，但是2020年上市的大部分产品缺乏政府机构的强力支持，推广效果并不佳，因此到2021年市场热度下降。2021年，中国银保监会办公厅印发了《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，对于既往出现的种种乱象进行了规范，城惠保在2021年朝着规范化的方向发展。

　　虽然产品数量大幅度降低，但2021年上市的城惠保产品在地方政府的大力助推下均取得了较高的参保率，截至2021年6月底，城惠保覆盖人群超过6000万人。2021年的城惠保产品大多具备如下特征。

　　一是政府主导。此处“政府”主要是指地方医保局，因为医保局的一个重要职能是建立健全覆盖全民城乡统筹的多层次医疗保障体系，提高医疗保障水平，而城惠保作为商业保险也是多层次医疗保障体系的一个组成部分。此处“主导”是指政府积极主动地推动当地城惠保业务落地，从产品设计、承保公司招标、销售推动等关键环节掌握话语权。如果一个医疗险产品仅是产品名称出现“惠民”，但无政府主导，或者政府只是在发布会站台，并没有引领关键环节，则通常不会出现很好的普及效果。

　　二是大流量推广。由于有政府的强力支持，城惠保的销售具备天然的流量优势。商业医疗险通常依赖于代理人散点式的推广，城惠保是依赖多种传播方式进行集中密集的营销。互联网流量平台（比如打开支付宝，在首页上就可以看到本地城惠保的推广链接）、短信、政府官方公众号、地铁站公交站广告、电视台广播广告、保险代理人、国企事业单位工作人员、居委会等基层工作人员都可成为推广阵营。此外，有些省市为了提高推广成功率，通过医保个人账户开发城惠保的方式，降低了民众的支付压力。

　　第二，城市定制型商业医疗保险对百万医疗险的替代效应。行业调研显示，2021年的百万医疗险新单增速出现较大幅度放缓。一方面，无论是线下代理人渠道还是线上互联网渠道，过去几年均是依赖于未经开发的大客户流量产生高速增长。代理人渠道是依赖持续的增员，互联网渠道则是依赖大流量平台天然的用户沉淀。但当所有的流量被触达过后，粗放的流量变现模式的边际效率会明显降低。另一方面，城惠保的快速发展使得原本应该被百万医疗险覆盖的人群的需求被挤占，产生了城惠保对于百万医疗险的挤占效应。

　　从产品保障实质上看，城惠保是基本医保和大病医保的补充，百万医疗险是城惠保的补充，本质上不存在矛盾。但是之所以城惠保会对百万医疗险造成冲击，是因为民众对于医疗险理解能力不高以及代理人对产品的解释能力与医疗保障体系复杂性之间的矛盾。

　　从客户端看，由于中国民众对于基本医保和个人医疗负担缺乏了解，认为“有了基本医保、投了城惠保就够用了，没有必要再投其他的商业医疗险”。购买保险的动机是获取安全感，而城惠保已经给了客户安全感，导致客户认为不需要投百万医疗险了。从代理人端看，代理人对于医疗险这种低件均的获客产品也并没有太深厚的理解和解释能力，因此几百万代理人中能把城惠保和百万医疗险区别清晰传达给客户的代理人非常有限。在这种市场缺乏教育、代理人缺乏能力的大背景下，客户认为投了城惠保就没必要投其他保险，代理人也说服不了客户加投其他健康险，矛盾就凸显出来了。

　　3.在市场化程度方面，政府引导型与医保推动型两种模式都在进行有益探索

　　蓝皮书分析指出，在市场化程度方面，政府引导型与医保推动型两种模式都在进行有益探索。

　　第一，发挥市场机制快速高效响应需求变化的功能，将基本医保目录外的合理用药和诊疗服务项目等通过谈判、议价、集采等程序纳入清单管理范围，有效减轻群众高额医疗负担。逐渐增加每年的集采次数，发挥市场机制的灵活性和活力。

　　珠海市“大爱无疆”项目，2020年底共有27种抗肿瘤药物被纳入自费项目补偿范围，涵盖了18种恶性肿瘤；累计有效核准使用通过490人，较2019年新增392人，其中256人获慈善赠药；自费药补偿371人共计2589.97万元，同比增长186.34%，实际减负87.65%。2021年恶性肿瘤自费药纳入条件也有了进一步放宽。协议期内国家谈判药品中医保支付范围之外的适应症，可纳入“大爱无疆”项目恶性肿瘤自费药补偿范围；“大爱无疆”项目肿瘤自费药目录内的药品因价格降低同时取消慈善援助的，在保障参保人医疗费用负担不增加的前提下，可继续纳入恶性肿瘤自费药补偿范围，进一步提高药品的可及性。2021年6月，该项目将百汇泽、百泽安等9种特效药品纳入补偿范围中。

　　丽水市“浙丽保”项目在2021年6月又进行了50种药品采购谈判，其中，直接降价的3种，降幅最大的为注射用硼替佐米（瑞诺安），降幅达58.1%；降价最大的为马来酸奈拉替尼片，降价达到16725元；以资金资助的形式实现价格让利的10种；对“浙丽保”实行政策倾斜，将慈善赠药政策从特定贫困人群扩大到所有浙丽保参保人员的药品3种；针对浙丽保参保人群提供了更为优惠的药品赠送方案7种。且通过此次谈判，为浙丽保目录新增了8种药品（均是高值的创新药），并拓展了一部分药品的适应症。

　　第二，改进健康管理服务。珠海市“大爱无疆”项目从“以健康为中心”的策略和有效降低疾病负担的角度，优先从肿瘤筛查入手推动重大疾病的早诊早治工作。参保人符合肺癌、结肠癌、直肠癌、胃癌、食管癌等特定病种筛查标准的，投保年度内首次在指定医院进行指定病种的检查项目，“大爱无疆”项目为检查费用支付90%。通过问卷收集发现高危人群，分层分组开展就医随访和复诊确诊，有效提高了肿瘤早诊早治率。

　　第三，尝试多平台协同推广。上海在营销推广上有一定的独特之处：协调官方平台、互联网流量平台及本地企业资源共同参与推广。一是官方平台入口，包括随申办App、沪惠保公众号。二是两大互联网平台入口，包括支付宝、微保。三是本地企业资源，除各地常规的地铁、广播、海报等宣传途径之外，引入上海400家普药药房合作展出物料、特药定点合作药房“沪惠保”网点建设+推广。

　　精彩目录

Ⅰ 总报告

1. 2020中国健康保险业发展报告

一、 2020年总体情况

二、 2020 年是健康险政策大年

三、 2020 年健康险市场发展呈现四大特征

四、 对2021年前三季度发展情况的研判

五、 发展展望

Ⅱ 市场篇

2. 保险业健康管理服务应用调查报告

3. 2020中国健康保险产品报告

4. 我国长期护理保险试点五周年经验总结

5. 世界500强健康保险集团发展路径

Ⅲ 制度创新篇

6. 城市定制型商业医疗险模式优化与制度定位

7. 普惠型补充医疗保险制度改革探索

参考文献

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