近日，中国社会保障学会、社会科学文献出版社共同发布了《中国医疗保障发展报告（2021）——走向全面深化的医疗保障改革》。该报告是中国社会保障学会医疗保障研究团队集体协作的连续性产品，自2020年起每年出版一部，旨在客观记录我国医保领域的改革与发展进展及成就，分析存在的问题，提出相关政策建议，为医保部门提供有价值的参考，同时为公众了解我国医保发展情况提供权威读本。

　　《中国医疗保障发展报告（2021）——走向全面深化的医疗保障改革》梳理和剖析了2020～2021年中国医疗保障深化改革的进展。报告涵盖了对全面深化医疗保障制度改革的整体评价以及对医保扶贫、医保支付改革、异地就医结算、医用耗材招标采购、医保标准化建设和“三医”联动进展的评估，同时还在实地调研基础上客观地反映了广东省医保经办发展情况、四川省成都医保参保情况、陕西省重特大疾病医疗保障制度实践情况、江苏省做实市级统筹的进展和浙江省医疗保障地方立法探索。报告分为总报告、专题篇、区域篇和附录共四个部分。通过本报告，读者们可以观察到学界视角下我国全面深化医疗保障制度改革的深刻意义和实践效果，进而加深对推动医疗保障制度改革向纵深发展并最终全面建成中国特色医疗保障制度的了解与理解。

　　蓝皮书指出，目前，全面深化医疗保障制度尚处于初始阶段，但已经出台的改革举措及行动效果，表明已经取得了多方面的重要进展，并正在释放出日益丰厚的改革红利。其中，中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》作为科学的顶层设计，为全面深化医保改革提供了行动指南；《医疗保障基金使用监督管理条例》的颁行，开启了医疗保障法治化大幕；改革职工医保个人账户的行动，表明国家开始矫正现行制度的内在缺陷；全面推进做实市级统筹并迈向省级统筹，意味着基本医疗保险制度的统一公平正在取得明显的实质性进展；药品、医用耗材集中带量采购使用常态化制度，真正确立了医保的战略性购买地位并发挥日益显著的作用；按疾病诊断相关分组付费（DRG）和按病种分值付费（DIP）及门诊付费方式的推进，发出了明确的医疗服务价值导向信号；建立待遇清单政策性文件出台，必定促进法定医保制度权益走向公平；疫情应对中一系列新政的出台，使医疗保障应急机制逐步建立；政府介入“惠民保”及此类业务在各地的兴起，表明积极推动商业健康保险发展找到了新的突破口；高起点推进规范化、标准化、信息化建设，正在扎实推动医保治理现代化；“三医”也因医保改革深化而更加紧密地联结在一起。正是这些重大改革进展，使我国医疗保障制度在没有大幅度增加公共投入的条件下，持续释放惠及制度发展和造福亿万人民的改革红利，包括：医疗保障发展理念、目标、路径更加清晰，医保改革不会再迟滞，更不会出现折腾现象和方向性错误；基本医疗保险制度的公平统一性与互助共济性显著增强，统筹保障能力持续提升；人民群众的重特大疾病负担得到实质性减轻，跨省异地就医直接结算已基本实现；医疗保障治理能力提升进入了新境界。

　　蓝皮书同时也指出，全面深化医疗保障所面临的挑战不仅包括已经形成的利益失衡格局与路径依赖，以及各地行动的参差不齐，而且包括必须妥善应对利益格局深刻调整可能导致的社会风险加剧、人口老龄化加速行进可能导致的医疗保障财务风险、城乡居民对完善医疗保障制度和加快构建多层次医疗保障体系的客观需要，以及“三医”联动对更好地发挥医疗保障作用的新要求。因此，医疗保障制度改革事实上进入了重塑利益格局的深水区。

　　蓝皮书建议，在全面深化医疗保障制度改革开局良好的条件下，面对现实问题与挑战，必须基于目标导向，切实树立起大局、全局意识，遵循系统集成、高效协同的原则，持续推动医疗保障制度改革向纵深发展。为此，需要进一步明确“十四五”“十五五”时期的阶段性目标任务，将加快优化现行基本医疗保险制度安排作为主攻方向，以中国特色的“惠民保”为突破口推动商业健康保险大发展，进而使多层次医疗保障体系建设取得实质性成效，同时加快建立全国统一的医保经办服务机制和医保信息平台，不失时机地促使医疗保障制度运行在法治化轨道上。

　　1.医保基金使用监管法规开启了医疗保障法治化大幕

　　蓝皮书分析指出，医保领域全面深化改革是对现行制度安排的深刻调整，其实质上是对失衡的利益格局加以重塑，并真正走出中国自己的医疗保障发展之路。在我国医疗保障制度改革进程中，以政策性文件（俗称“红头”文件）打破既有规制是渐进改革中的一种常态，它能够有效推动局部地区、特定群体、单个环节的医疗保障改革探索，有利于在有效控制改革风险的条件下逐渐形成共识，但成熟的医疗保障制度安排必然要以成熟、定型的稳定面孔步入法治化轨道，因为只有法治化的医疗保障制度才能真正赋权明责，并为全体人民提供稳定、安全、理性的医疗保障预期。

　　然而，长期以来，我国医疗保障改革主要依靠政策性文件为依据推进，在地区分割统筹的条件下，从中央政府到县级政府及其主管部门颁发过难以计数的政策性文件，呈现出“红头”文件五花八门、政策措施叠床架屋的现象，这不仅造成了医疗保障制度的统一性、公平性、可持续性弱化，而且衍生出了一系列不良效应，法治不彰的结果是医疗保障制度无法走向统一公平，医保欺诈处于普发高发状态，既损害了医保基金的安全，也危及着医保制度的健康持续发展，并在一定程度上扭曲了医疗保障参与主体的行为。因此，我国亟待以法治的思维来推进医疗保障制度改革并促使制度走向成熟、定型。

　　国家医疗保障局成立后，高度重视医疗保障法制建设。一方面，从掀起反医保欺诈专项行动入手，积极推动医保基金监管法制化建设。自2018年以来，国家医疗保障局持续推进反医保欺诈专项行动，取得了显著的效果，也形成了一些日益成熟的做法。在实践探索的基础上，国务院办公厅于2020年7月印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，这为医保基金监管走向法治化奠定了相应的基础。截至2021年6月，全国已有北京、天津、上海、河北等12省市在省级层面建立了医保基金监管专职机构，43个地市和100个县（区、市）相续设立了专司基金监管职责的行政执法机构，同时还积极引入第三方力量参与基金监管。统计数据显示，2020年全年各级医保部门共检查定点医药机构62.7万家，查处违法违规医药机构40.1万家，处理违法违规参保人员2.61万人，其中暂停结算3162人、移交司法机关2062人，追回医保资金223.1亿元。2021年1月，国务院正式颁布《医疗保障基金使用监督管理条例》并明确同年5月1日起施行，这是我国医疗保障领域首部行政法规，填补了医疗保障专门立法的空白，为医疗保障基金使用监管和确保基金安全提供了法律依据。

　　这部行政法规的基本内容包括：一是明确了监管的目的是为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益。二是明确了适用范围是基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的使用及其监督管理，职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监管参照执行；三是明确了监管方式采取政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合方式，由医疗保障行政部门负主责，卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门共同做好基金使用监管工作；四是明确了监管的任务是确保医疗保障基金的使用符合国家规定的支付范围；五是明确了监管对象是涉及医疗保障基金使用的各环节、多主体，重点是医保经办机构、定点医药机构、参保人员等；六是对监管部门的履职行为做出了规范；七是明确了违法者的法律责任及处置。因此，这是一部完整的医疗保障基金使用监管法规，它虽然只限于基金使用环节，但这是维护医疗保障基金安全的关键，从而构成了医疗保障法治化的重要内容，可以视为全面深化医疗保障制度的重要成果和我国医疗保障制度开始走向法治化的重要标志。

　　目前，国家医疗保障局正在积极推进医疗保障法的立法工作。中国社会保障学会课题组承担了前期研究任务并提供了相应的研究报告与《医疗保障法》法律草案专家建议稿。国家医疗保障局正式起草了《医疗保障法》法律草案稿并于2021年6月向社会公布征求意见；第十三届全国人大常委会将制定《医疗保障法》列为年度立法备选项目；在地方，浙江省人大常委会已率先于2021年3月26日通过了《浙江省医疗保障条例》并自2021年7月1日起施行。这些重要进展预示着医疗保障法律法规体系建设的步伐将明显加快。

　　2.医疗保障在“防贫、脱贫”中发挥了关键性作用

　　蓝皮书分析指出，2020年底，我国脱贫攻坚取得了全面胜利，成为全球最早实现联合国千年发展目标中减贫目标的发展中国家，也为世界反贫困提供了中国的成功经验。其中，医疗保障作为扶贫的主力之一，在“防贫、脱贫”中发挥了关键性作用。特别是党的十八大以来，我国从制度完善、待遇提升、经办优化等多个层面全面推进医疗保障体系建设，为脱贫攻坚如期完成做出了巨大贡献。

　　首先，国家建立起了以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助兜底的“三重医疗保障制度体系”，为医保扶贫搭建起坚实有力的制度支撑。其中，第一重保障是由国家政府主导的基本医疗保险，是医保制度体系的主体部分，为贫困群众在内的全体城乡居民提供最基本的医疗保障。第二重保障是由国家政府引导、商业保险机构承办的大病保险。大病保险与基本医疗保险相衔接，针对重大疾病产生的大额医疗费用提供二次报销，为存在因病致贫、因病返贫隐患的困难群体消除后顾之忧。第三重保障是由政府出资和慈善机构捐助集资的城乡医疗救助制度，作为医保制度体系的兜底部分，为贫困群众提供兜底保障。三重保障制度功能明确且联系紧密，为助力贫困群众脱贫，防范因病致贫、因病返贫做出了重要贡献。2020年，贫困人口经基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度保障后住院和门诊慢特病费用实际报销比例稳定在80%左右。2018年以来，医保扶贫政策累计惠及贫困人口就医5.3亿人次，帮助减轻医疗负担超过3600亿元，助力近1000万户因病致贫群众脱贫。“基本医疗有保障”突出问题得到有效解决。除此之外，商业医疗保险和慈善捐赠资助也是多层次医疗保障体系的重要组成部分，二者在特殊群体、特殊需求、特殊疾病保障等方面进一步补充，在一定程度上助力了医保扶贫的发展和全面脱贫目标的实现。

　　在医保扶贫体系逐步建立的同时，医保制度的管理机制也在不断完善，其中以下三项重要举措是促进脱贫目标实现的关键。一是建档立卡。精准识别贫困群众是医保扶贫的重要基石。通过逐一排查、核实贫困人口，将其致贫原因和帮扶信息登记在册，医保部门能够根据因病致贫的不同程度，对贫困人口进行准确分层，从而分类救治，精准扶贫。二是动态监测。通过在建档立卡的基础上加强信息对称，实行“及时发现、精准救治、有效保障、动态监测”全过程管理，政府部门能对医疗保障不充分的群体进行及时干预，从而逐步实现应保尽保，同时化解因病致贫、因病返贫的潜在风险，防范医保扶贫进程倒退。三是严格清理重复参保、断保和漏保问题。对自查发现的应保未保人员落实补缴补救，并开通贫困人口参加居民医保“绿色通道”，对年度中途新增贫困对象予以办理中途参保。从而确保扶贫保障及时到位，提高扶贫效率。

　　此外，医保制度的经办管理体系也在不断优化，医保结算方式逐步打破空间和时间的限制，包括采取异地结算、一站式结算和“先诊疗，后付费”的制度。经办管理的优化为贫困群体降低了就医过程中无法报销的时间成本和交通费用，有效解决贫困人口垫资压力，使贫困群众的医疗费用报销结算程序更加方便快捷。经过多年改革，住院费用省内异地和跨省异地结算工作已在全国所有统筹地区普遍开展，门诊费用的跨省异地结算也在试点实施。截至2020年底，住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量为4.44万家，比2019年底增加1.68万家，增长60.87%,并计划于2021年底在全国范围内基本实现。此外，目前我国多地已经针对建档贫困人口实行“先诊疗，后付费”，并实现市域内一站式结算。

　　总体来看，我国医保发展70余年，始终肩负着反贫困的使命；扶贫工作进行了30余年，也从未离开医保的贡献；三年脱贫攻坚战，更是依靠医保切断了因病致贫、因疾返贫的链条。经过多年的努力，我国医疗保障在制度建设、管理体系、经办服务等多个方面不断发展完善，啃下了脱贫攻坚的硬骨头，建成了世界上规模最大的医疗保障网，发挥了最大范围的防贫减贫作用。2020年底，医保扶贫任务全面完成，贫困人口“基本医疗有保障”全面实现，因病致贫、返贫问题得到了有效解决。2021年2月25日，习近平总书记在全国脱贫攻坚总结表彰大会上庄严宣告：我国脱贫攻坚战取得了全面胜利！从此，医保扶贫事业也将开启全新的征程。进入新发展阶段后，医疗保障仍将是消除贫困、促进共同富裕的基础性工程，需要纳入正在推进的全面深化医疗保障制度改革中并加以完善。

　　3.医保异地就医直接结算服务取得突破，但需要进一步调整和优化

　　蓝皮书分析指出，在基本医疗保险制度处于地区分割统筹且统筹层次偏低、医疗卫生资源分布不合理的情形下，人员流动及疾病治疗的需要往往使一部分人群需要到超越统筹区域的外地就医，而医保结算的不便直接影响到了患者的异地就医行为，成为损害其医保权益的重要因素，因此，推进基本医保异地就医直接结算服务是全面深化医疗保障制度改革的重要目标任务。2018年后，我国在异地就医结算和管理的政策和实践上不断取得突破，2020年开展门诊费用跨省直接结算试点，同时明确要在2021年底全面实现异地就医跨省直接结算目标。异地就医直接结算是解决参保群众“异地看病难”问题的一项重要惠民政策，更是医保支付方式开始走向成熟、定型的表现。异地就医直接结算政策施行以来，极大提高了广大人民群众的就医便利性，也有效提升了基本医保的获得感。然而，随着社会经济、人口结构、科技等外部环境因素的不断变化以及医改进程的日益深化，这项政策仍面临着一系列挑战，还需要进一步调整、优化和完善，包括：

　　不断提高医保经办服务水平

　　异地就医直接结算的服务水平高低主要体现为监管能力和服务能力两个方面。监管能力建设方面，可以通过医保经办机构智能监管、参保人员自律监管、定点医疗机构行业监管、社会媒体舆论监督等多种渠道和方式，加强对异地就医直接结算服务的综合监管。其中，应以就医地为重点，按照与就医地参保人相同标准将异地就医人员纳入就医地统一监管。服务能力建设方面，则要以构建更加高效便民的异地就医直接结算服务系统为目标，不断完善医保经办机构与医疗机构之间的协同服务机制，全面推进“科技+异地就医直接结算服务”，让信息端“多跑路”，让参保群众“少跑路”。

　　持续深化医疗保障制度改革

　　异地就医直接结算是我国医疗保障制度阶段性改革的产物。在全民医保改革进入深水区的大背景下，更应以制度建设为主线，从国家顶层设计层面进行制度优化。一是推进基本医保省级统筹。推动有条件的地区以省级统筹为目标，探索构建全民统一的基本医疗保险体系，推动医保经办管理机构和服务标准化建设，在省辖区域内保证基本医疗卫生服务的公平性、适宜性与可及性，通过提高医保基金统筹层次逐渐解决省域之内的异地就医结算问题。二是推动基本医保参保模式转变。根据现行规定，基本医保需依据户籍参保并在当地享受基本医保待遇，然而，大规模的人口流动和人户分离现象表明这一政策不再能适应参保人的客观需要，当前亟需改变这种状况，也就是将以户籍所在地为依据的参保模式调整为覆盖全部常住人口的参保模式。三是统一基本医保待遇水平。“待遇差”问题在异地就医结算中客观存在，建立基于国家层面的统一的医保目录是解决这一问题的根本方法。可以以实施基本医保待遇清单为契机，尽快统一基本医保目录并进一步完善其动态调整机制。在统一目录还未实现的情况下，可以允许各省实行二次报销政策，通过设置局部参数、打包付费等方式进行微调，减小地区之间的待遇差异。比如2019年推进的按病种分组付费（DRG）试点工作，将整个治疗过程所发生各类检查、治疗、耗材、用药等所有医疗费用进行打包支付，在一定程度上能够减少因为基本医保目录差异所导致的“待遇差”问题。

　　积极推进医疗服务体系改革

　　异地就医直接结算提高了居民就医的便利性，然而，这一现象背后所暴露的医疗卫生资源分布失衡的问题亟需引起重视。一项对异地就医人员的调查显示，异地转诊人员在所有调查人群中占比最高，达49.1%；其次是异地安置的退休人员，占39%；异地长期居住人员占10.3%；常驻异地的工作人员或是在外地的急诊就医人员占1.6%。也就是说，几乎近一半的异地就医结算人员是异地转诊人员。转诊人员的大量存在说明，医疗卫生资源在不同地域之间仍存在着分布的不均衡，患者的就医需求难以就近得到满足。因此，为了能够让患者就近就医，便捷就医，还需要进一步加快分级诊疗制度建设，引导优质医疗资源下沉，这才是解决异地就医问题的根本之道。更重要的是，随着越来越多的患者能够根据自己的就医需求选择合适的医疗机构就近就医，大医院的就诊压力也将得到缓解，即医疗卫生资源配置的优化可以引导患者流量分布的合理化，从而减少无序就医现象。因此，异地就医结算更需要与分级诊疗相配合，不断优化城乡之间、地区之间的医疗卫生资源配给，“有序就医、便利就医、就近就医”应成为下一步努力的方向。

　　加快医保标准化、信息化建设

　　医保的标准化、信息化建设是异地就医结算服务的重要技术支撑。统一编码是医保标准化建设的关键。应尽快统一结算代码、经办编码、诊疗编码、疾病编码、药品编码等技术标准，并对在此过程中形成的数据资源进行有效管理和应用开发。目前，国家医疗保障局已经发布并在全国推行包括医疗服务、药品、耗材等在内的十五项医保信息业务编码标准。统一医保编码的广泛应用，将进一步加快异地就医全国联网结算的推进速度。医保信息化建设方面，应以建立全国统一的异地就医管理平台为重点，加强国家层面的统一管理。目前，我国仍有少数地区的基本医保国家平台与新农合国家平台处于分裂状态，对于医保经办管理和制度深度整合都产生了不利影响。因此，应当加强信息技术支持，构建统一平台。在此基础上，建立起全国范围内的“国家账户清算模式”，即在国家经办平台直接汇总各省资金信息，由国家经办机构统一进行归集、拨付、对账、轧差结算，以节约结算成本、简化结算程序。

　　精彩目录

Ⅰ 总报告

1. 全面深化医疗保障制度改革：重大进展与纵深推进

一、 全面深化医疗保障改革取得的重要进展

二、 深化医疗保障制度改革红利正在持续释放

三、 进一步深化医疗保障制度改革面临的挑战与建议

Ⅱ 专题篇

2. 中国医保扶贫发展评估报告（2021）

3. 中国医保支付改革报告（2021）

4. 中国医保异地就医直接结算发展报告（2021）

5. 中国医用耗材招标采购报告（2021）

6. 中国医疗保障标准化建设发展报告（2021）

7. 中国“三医”联动进展与评估报告（2021）

Ⅲ 区域篇

8. 四川省成都市医保参保情况调研报告

9. 陕西省重特大疾病医疗保险和救助制度实践调研报告

10. 江苏省做实基本医疗保险市级统筹调研报告

11. 广东省医疗保障经办服务与管理能力建设调研报告

12. 浙江省医疗保障地方立法探索

Ⅳ 附录

13. 附录1中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见

14. 附录2国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见

15. 附录32020年全国医疗保障事业发展统计公报

16. 附录4第七次人口普查公报（1～8号）

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