近日，上海健康医学院、国家金融与发展实验室、社会科学文献出版社共同发布了《健康保险蓝皮书：中国健康保险发展报告（2020）》。

　　中共中央、国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》从两方面推动了健康保险业发展：一是要“积极发展商业健康保险”，二是要“逐步引入社会力量参与医保经办”。在市场经济环境下，健康保险业在医疗保障体系和医疗服务体系中的重要性日益凸显，但是，业界和理论界对其发展规律仍然存在许多模糊的甚至似是而非的认识，有必要持续关注和深入研究。

　　“健康保险蓝皮书”是国家金融与发展实验室和上海健康医学院合作编写的系列性研究报告，致力于对中国健康保险业发展面临的长期性、根本性、前沿性问题的研究，汇聚政产学研力量，走理论与实践相结合、国际视野与国内实际相结合之路，为主管部门提供政策储备，为健康产业链中的相关机构提供经营参考。其创新之处表现为两点。

　　一是分析框架有所创新。报告分为三部分，第一部分是总报告，对2019年中国健康保险业总体发展情况进行了回顾和展望。第二部分立足于市场现状，对当年国内外健康保险业发展和运行中的主要情况进行概括、分析和评述，可以称之为“市场报告篇”。第三部分立足于未来发展，致力于对我国健康保险业未来发展产生深远影响的医改试点进行持续跟踪和分析评价，可以称之为“制度创新篇”。目前，我国健康保险业、国家金融与发展实验室和上海健康医学院参与了一系列医改试点，包括基层医疗服务体系改革试点、DRG支付方式改革试点等，既对“健康中国”战略的落地有积极意义，又推动健康保险功能创新，打开了健康保险业未来发展的空间，有必要对其进行持续跟踪和评价。

　　二是研究视角有所创新。国内外大多数研究报告把“健康保险业（health insurance industry）”和“商业健康保险”混为一谈，我们对二者加以明确区分，因为健康保险业的业务包括两部分：一是基于民商法、自愿原则和营利性原则，经营商业健康保险业务；二是基于强制原则、保本微利甚至非营利原则，经营公私合作（PPP）业务。

　　近年来，在监管当局大力发展保障型业务的政策导向下，我国健康保险业实现了高速增长

　　党的十九大报告提出，要“全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”。为了实现社会保障体系的“保障适度”和“可持续”，必须充分发挥商业健康保险的作用，积极提供与基本医保相衔接的多样化产品，弥补基本医保的保障缺口，满足人们差异化的健康保障需求。

　　蓝皮书分析指出，在监管当局大力发展保障型业务的政策导向下，健康保险业实现了高速增长。在业务结构上仍然以疾病保险为主，以医疗保险、护理保险等为辅。民众需求爆发推动了医疗保险继续保持快速发展，同时在严格监管的政策下，医疗保险逐步走向规范化发展。

　　1.原保险保费收入及增长情况

　　近年来，监管部门大力推动保险供给侧结构性改革，强化健康保险的医疗保障属性，压缩了理财类健康保险产品的发展空间和市场规模，健康保险保费增速一度有所回落，2017年同比仅增长8.6%。自2018年开始，健康保险呈快速发展态势。2019年，全行业实现健康保险原保费收入7066亿元，同比增速达到了29.7%。

　　2.健康保险深度和密度

　　通常用健康保险保费占国内生产总值（GDP）的比重来表示健康保险深度，用人均健康保险保费来表示健康保险密度。20年来，我国健康保险深度保持了快速增长势头，从1999年的0.04%上升到2019年的0.71%，增长了16.75倍；健康保险密度增幅明显，从1999年的2.9元/人增长至2019年的504.7元/人，增长了173倍。

　　3.健康保险的重要性日益凸显

　　从2011年到2019年，我国健康保险保费在保险业总保费中的占比从4.82%提高到16.57%，同一时期，寿险保费在保险业总保费中的占比从60.64%下降到53.36%，财产险保费在保险业总保费中的占比从32.20%下降到27.32%。健康保险作为寿险和财产险之外的第三险种，其重要性日益凸显。

　　4.健康保险赔付支出占卫生费用比例

　　2019年，健康保险赔付支出在卫生总费用中的占比提升至3.61%，虽然自2012年以来，这一指标水平不断攀升，但发展水平依然偏低。在我国100元的卫生费用当中，健康保险赔付支出尚不足4元，这说明健康保险对于医药卫生体系的影响力还是偏低的。

　　5.区域发展情况

　　2019年，广东（不含深圳）、山东（不含青岛）、江苏、河南、北京、四川、河北、湖北、浙江（不含宁波）、上海十个省市健康险原保险保费收入共计约4032亿元，在健康险总保费中占比57%。

　　我国健康保险将迎来三大重要发展机遇

　　我国商业健康保险已经走过了近30年的发展历程，但从保费规模和保障水平上看，与国家经济社会发展和人民健康保障需要还有很大差距，2018年全国卫生总费用为5.9万亿元，其中，健康保险赔付支出仅占3%，个人卫生支出占比仍高达28.6%。这一方面说明保障不充分，市场潜力大；另一方面也说明市场不成熟，开拓难度大。蓝皮书分析指出，我国健康保险将迎来三大重要发展机遇。

　　1.政策利好逐步释放

　　健康中国战略全面实施，医疗卫生事业加快从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。“三医联动”、医保控费、互联网医疗、健康医疗大数据等政策为商保深度参与医保经办、推动产品和服务创新带来了新机遇。近期，我国卫生与健康领域第一部基础性、综合性法律——《基本医疗卫生与健康促进法》正式颁布，从法律层面明确了“国家要建立以基本医疗保险为主体，商业健康保险、医疗救助、职工互助医疗和医疗慈善服务等为补充的、多层次的医疗保障体系”；明确提出“鼓励发展商业健康保险，满足人民群众多样化健康保障需求”，“推动长期护理保障工作，鼓励发展长期护理保险”。中国银保监会出台《关于推动银行业和保险业高质量发展的指导意见》，推动优化金融结构，形成有效满足市场需求的金融产品体系；多部门联合印发《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，提出“力争到2025年，健康险市场规模超过2万亿元”的发展目标，相关支持政策将进一步推动健康保险发展。

　　新修订的《健康保险管理办法》适应新形势新要求，对原有规定进行了较大范围调整，为行业发展提供了更广阔的空间。一是拓宽了业务领域。将医疗意外险纳入健康险范畴；将康复费用纳入医疗保险责任范围；允许长期医疗保险费率调整；鼓励提供创新型健康保险产品，如开发覆盖新药品、新医疗器械和新诊疗方法的医疗保险产品等。二是引导健康保险从单纯的事后补偿向全过程的健康管理转变，鼓励健康保险和健康服务深度融合，为健康管理发展打开了政策空间。明确健康管理服务内容可以在保险合同条款中列明，也可以另行签订健康管理服务合同。将健康管理服务分摊成本上限提升至净保险费的20%，并明确超出限额的服务应当单独定价。三是拓宽了销售渠道，不再禁止在医疗机构销售健康保险。

　　2.市场需求快速增长

　　城镇化进程加速、人口老龄化速度加快、中等收入群体壮大、慢病人群扩大、医药支出持续膨胀，医疗保健服务成为广大群众的刚性需求并快速释放。2018年，我国居民人均医疗保健消费支出同比增长16.1%，高于人均消费支出增速7.7个百分点。

　　3.产业融合和科技赋能加速

　　一是健康产业链上下游企业融合发展的意愿提升，互联网机构、健康管理机构、大数据公司、TPA等多方主体积极谋求与保险公司深化合作。一些公司加速布局健康养老、医保控费、医疗科技领域，如中国人寿保险股份有限公司投资卫宁科技等医保科技公司，建设保险、科技、医疗一体化价值链。友邦人寿保险股份有限公司与微医集团有限公司开展战略合作，将微医智能医务室应用在新型管理式医疗产品解决方案、医疗支付等方面，提升健康服务特色。二是科技加速赋能产品设计、营销、核保核赔到健康管理等各个经营环节，为健康保险带来新的增长点。如中国平安人寿保险股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司等相继推出了基于可穿戴设备及体征数据的健康互动保险计划。

　　展望未来，健康管理产业受到来自健康保险发展、新兴科技赋能和政策利好三方面的推动

　　蓝皮书中《中国健康管理发展报告（2019）》指出，我国健康管理产业尚处于起步阶段，健康管理与健康保险的融合模式还不成熟，目前保险市场选择提供的健康管理基本集中于“面向患病人群的健康服务”，服务类别有待进一步拓宽。

　　蓝皮书进一步指出，展望未来，健康管理产业受到来自健康保险发展、新兴科技赋能和政策利好三方面的推动。

　　1.健康保险发展对健康管理服务市场发展的推动

　　健康保险产品创新推动健康管理服务市场发展。相较于健康人群、亚健康人群和妇幼群体，慢性病人群对健康险的需求更大，现有产品难以满足需求，市场空间较大。随着健康保险市场竞争加剧，部分保险公司加快了产品创新步伐，针对糖尿病、高血压、慢性肾脏病等慢性病人群的健康保险产品逐渐成为保险行业的重要探索方向，已有相关保险产品上市，一方面为早期患者提供定制化的慢性病管理方案与特色服务，解决患者的健康管理问题；另一方面为出现并发症的晚期患者提供医药费用补偿，缓解医药费压力。随着上述慢性病“专病保险”的兴起，将刺激慢性病管理服务市场发展，相关服务项目包括慢性病指标监测与评估、生活方式干预、药品疗效管理等，能否最终达到控制慢性病并发症和医药费用增长，是评价此类健康管理服务和相应健康保险产品能否获得成功的关键。

　　健康保险行业基础设施建设推动健康管理服务市场的优胜劣汰。中国保险行业协会将建立健康管理服务合作机构评价体系。加强客户端的服务反馈收集，追踪健康管理实施后的效应指标变化，发布健康管理服务机构“黑名单”，服务质量存在问题的服务商将被淘汰。

　　“纵向一体化”推动健康管理服务市场稳健发展。部分保险公司将尝试一体化经营模式，作为大健康产业的重要投资者，收购健康管理机构，构建以保险业为主体的健康产业闭环。客观上保险资金具有周期长、规模大、来源稳定等特点，可以支撑健康管理机构持续稳健运营。

　　2.科学技术对健康管理未来发展的推动

　　新兴科学技术对健康管理的推进是非常显著的。以物联网为例，物联网技术的升级拓展了健康管理的应用场景，通过智能可穿戴设备可实时监测佩戴者的各项生命指标，及时进行健康预警，并介入生活方式动态干预和绿色就医通道等多个服务环节。人工智能与物联网的结合催生了针对特殊疾病的健康管理服务，例如向存在心脏疾病的患者提供远程心电监测，后台通过人工智能系统自动识别心电波形，对突发的恶性心律失常做出预判，及时联系患者及其家属，提供远程医疗咨询，还能根据患者所处的位置提前联系安排适合的医院做好患者接诊准备。

　　毋庸置疑，在万物互联时代，随着物联网、人工智能、云计算、大数据和移动医疗等数字技术在健康管理服务体系以及医疗服务体系中的大规模运用，健康管理服务的边界将拓展，健康管理、健康保险与医疗的融合方式将日益多元化，为满足人民群众日益增长的健康需求提供更多可行方案。

3.政策对健康管理与健康保险协同发展的推动

　　中国银保监会先后发布《健康保险管理办法》（以下简称《办法》）和《关于规范保险公司健康管理服务的通知》（以下简称《通知》），全流程、多角度地明确了健康管理服务和健康保险的关系，一是促进健康管理与健康保险融合发展，二是进一步完善保险公司健康管理服务业务的监管制度。

(1)促进健康管理与健康保险融合发展

　　《办法》支持保险公司开展健康管理服务。对保险公司可提供的健康管理服务范围进行划定，并对服务内容做出要求；明确提出开展健康管理服务目的在于降低健康风险、减少疾病损失；限定了保险公司与健康管理供应商的合作模式和成本分摊比例，将健康保险产品中可分摊的健康管理服务成本的上限提高到净保险费的20%。

　　(2)规范保险公司健康管理服务业务

　　针对健康保险产品和健康管理服务专业性强、消费者容易受误导和互联网医疗数据涉及国家战略安全等特点，中国银保监会在《通知》中对保险公司健康管理服务业务加强了监管。一是做出规范要求，加强消费者权益保护。保险公司与健康管理机构进行合作时，应当符合科学、安全、有效的要求，不得开展安全性不确切或明确存在安全性问题的服务，不得开展涉及伦理风险或存在伦理问题的服务；未经客户授权不得对外提供客户个人信息或任何健康数据，依法保证数据安全和保护个人隐私。支持行业协会建立保险公司健康管理业务交流平台，牵头组织行业共同制定服务、技术、数据等相关标准。要求保险公司建立客户健康管理服务评价反馈及投诉处理机制。二是加强处罚。对保险公司违规开展健康管理服务损害客户合法权益、出现重大风险或产生恶劣影响的，依法采取相应的监管措施。

　　《健康保险管理办法》《关于规范保险公司健康管理服务的通知》等相关政策法规的实施，将提升健康管理服务质量，加快健康管理专业化发展步伐，打造成熟的健康管理服务模式。

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　　报告精读 | 健康保险蓝皮书：中国健康保险发展报告（2019）

　　精彩目录

Ⅰ 总报告

1. 2019年的中国健康保险业

一、 总体情况

二、 商业健康保险业务概况

三、 转型与创新

四、 发展趋势展望

Ⅱ 市场报告篇

2. 中国健康保险产品报告（2019）

一、 前言

二、 重疾险产品发展状况

三、 医疗险产品发展状况

四、 长期护理保险产品发展状况

五、 总结

3. 中国健康管理发展报告（2019）

一、 前言

二、 我国健康管理发展现状

三、 我国健康管理存在的问题和解决方案

四、 我国健康管理发展机遇展望

4. 中国肿瘤特药支付报告（2019）

一、 肿瘤特药的使用现状和未来趋势

二、 肿瘤特药目前的总体支付现状与基本保障层

三、 多层次保障体系的现状和未来发展趋势

四、 构建肿瘤特药多层次保障的建议

5. 中国健康保险人才教育报告（2019）

一、 健康保险发展与健康人才

二、 健康保险人才供需现状

三、 健康保险人才培养案例：上海健康医学院的探索

6. 世界500强健康保险集团发展回顾（2019）

一、 总体情况

二、 在医疗服务体系中的功能

三、 美国健康保险业全面承接基本医保民营化

四、 规模经济效应分析

Ⅲ 制度创新篇

7. 走向公私合作制：国际基本医保制度改革趋势探析

一、 前言

二、 基本医保公私合作制起源及其在德国发展沿革

三、 英国基本医保走向公私合作制之路

四、 美国基本医保走向公私合作制之路

五、 启示

　　参考文献

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