2020年10月25日，中国社会保障学会、社会科学文献出版社共同发布了《医疗保障蓝皮书：中国医疗保障发展报告（2020）》。

　　医疗保障是解除人民疾病医疗后顾之忧和提高全民健康素质的重大民生保障制度，也是现代社会保障体系中的主要制度安排。经过20多年的探索，我国的医疗保障改革取得了很大成就，目前正在从长期试验性改革状态走向促使医保制度基本成熟、定型的关键时期，但还面临着诸多问题与挑战，深化改革必须以调整既有的利益格局为条件。

　　《医疗保障蓝皮书：中国医疗保障发展报告（2020）》作为首部聚焦于2018年以来中国医疗保障改革与制度建设情况的报告，对上述问题做出全面、客观的反映和评价。国家医疗保障局的成立，扫除了长期制约医疗保障改革的体制性障碍，打开了医保制度改革和发展的新局面。中央关于全面深化医疗保障制度改革的顶层设计出台；城乡分割的居民基本医疗保险制度稳步整合；取消居民医保个人账户等方面取得重要进展；医保信息化和标准化建设全面推进；医保欺诈、药价虚高等现象得到初步遏制；医疗保障制度的保障功能持续增强，特别是在脱贫攻坚、抗击新冠肺炎疫情中发挥了充分有效的保障功能，人民群众获得感明显增强;等等。但与此同时，新时代我国医疗保障制度改革与体系建设面临的挑战也是多方面的，包括以往形成的筹资责任失衡、待遇差异和统筹层次低等制度性缺陷日益显性化，人口老龄化和疾病谱变化等影响因素日益复杂化，以及对已经形成的利益格局进行深刻调整而带来的改革风险的显著加大等。在新局面打开后，必须直面现行医保制度的内在缺陷和不足，并在全面深化改革中加快制度优化的步伐。深化医保改革的核心任务是在“十四五”期间促使中国特色的医疗保障制度走向基本成熟、定型，重点是要强化制度建设，加快矫正现存的制度性缺陷，加快健全重特大疾病医疗保障制度和医保应急机制建设，全面优化多层次医保制度体系及其结构与功能，同时加快医保领域的法制建设步伐。

　　蓝皮书涵盖了中国医疗保障总体发展、医疗保险筹资机制、医疗保障待遇、医疗保险支付方式、药品集中招标采购、医疗保险经办机制、医疗保险反欺诈、医疗救助、长期护理保险试点、商业健康保险等关键领域的发展情况，剖析了当前存在的主要问题及面临的主要挑战，并就中国特色医疗保障制度体系建设提出理性建议和做出相应的展望。同时，本书还收录了在实地调研基础上形成的浙江、吉林、广东、湖南等典型地区医疗保障相关实践报告，并对全国医疗保障统计公报与相关数据资料进行梳理和汇编。

　　一.我国医保信息化、标准化建设取得突破性进展

　　蓝皮书分析指出，信息化、标准化不仅关乎医疗保障制度运行的规范有序和效率，而且直接影响到参保人的权益实现与医疗服务的质量，因而是医疗保障制度实施的重大基础性工程。长期以来，由于部门分割管理、城乡医疗保障业务分割经办，我国医疗保障一直未能形成统一的信息化、标准化体系。全国近400个统筹区几乎都自建信息系统，并分散在人社部、民政部、卫健委等不同部门，形成的是标准不统一、信息不共享、系统分割、区域封闭的格局。这种局面不仅增加了医疗保障制度的经办运行成本，也影响参保信息查询、医疗保险关系转移接续、异地就医结算等，更无法形成全国层面、区域层面的医疗保障大数据，甚至还衍生出一系列不良效应。例如，由于信息系统的分割，在外出务工农民工高达2亿多、大量乡村人口迁入城镇生活的情形下，许多地方存在参保人数统计失准的现象，重复参保、重复统计和漏保、断保现象层出不穷，这给城乡居民的医疗保障权益维护和公共财政资源的有效配置造成不利影响。再如，由于缺乏统一的诊疗、药品与医用耗材、经办流程等编码标准，各地在具体实践中往往存在着差异，既影响经办服务效率，也易滋生医疗服务、药品与医用耗材使用失范或者损害患者利益的现象。

　　2018年国家医疗保障局成立后，将医保信息化、标准化建设列为最优先的重大工作任务并着力全面推进。2018年7月组建网信领导小组，胡静林局长亲自牵头，明确提出医保信息化建设“一二三四”的目标，即建设全国统一的医保信息系统，搭建国家和省两级医保信息平台，提高全国医保的标准化、智能化、信息化水平，推进公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类14个子系统建设。

　　2018年8月，国家医疗保障局按照“统一规划、统一分类、统一编码、统一发布、统一管理”的总体要求，正式委托中国社会保障学会组织大型专家团队具体实施15项医保信息业务编码标准制定工作。

　　2019年3月，国家医疗保障局发出《关于开展医疗保障信息化建设试点工作的通知》，将天津、河北、吉林、上海、江苏、浙江、安徽、福建、江西、湖南、广东、海南、重庆、四川、贵州、甘肃16个省（直辖市）确定为医疗保障信息化建设试点地区，明确提出：2019年底前，试点地区要完成医疗保障业务网络与国家医疗保障网络的联通对接，逐步实现4项信息业务编码标准的落地使用；2020年底前，试点地区要基本完成省级医疗保障信息平台建设并与国家平台对接运行，实现15项信息业务编码标准落地使用。各地区按照国家医疗保障局统一部署，迅速进入了实质性实施阶段。

　　2019年6月27日，国家医疗保障局通过对中国社会保障学会专家团队完成的疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等4项编码标准试运行后，正式将这4项编码标准数据库和动态维护平台率先上线，还同步印发了《医疗保障标准化工作指导意见》（简称“意见”）以及医保疾病诊疗和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材4项信息业务编码原则和方法，意见明确了医保标准化工作的总体要求、实施路径等，提出要从完善标准化工作基础、加强重点领域标准化工作和做好贯彻实施三个方面全面推进医保标准化工作。

　　2019年9月26日，国家医疗保障局公布医疗保障基金结算清单、定点医疗机构、医保医师、医保护士、定点零售药店、医保药师、医保系统单位、医保系统工作人员、医保门诊慢特病病种、医保按病种结算病种、医保日间手术病种11项医保信息业务编码规则和方法。同时，在国家医疗保障局网站上开通了“医保信息业务编码标准数据库动态维护”窗口。至此，全国统一的医保信息业务编码平台基本建立，医保业务之间、各统筹区之间、国家和各省（区、市）之间将实现数据贯通。统一编码后，全国医疗保障共用一个标准、共享一个数据池，这不仅有利于形成全国层面的医保大数据分析应用，而且对提升我国医疗保障治理能力和公共服务水平、推进医保高质量发展将起到重要的支撑作用。

　　不仅如此，国家医疗保障局还充分利用互联网与微信功能，于2019年11月在山东、河北、黑龙江、福建等省推出医保电子凭证，这是全国医保线上业务唯一身份凭证，微信成为国家医疗保障局认证授权渠道，参保人可以通过微信搜一搜“我的医保”微信号或微信城市服务激活医保电子凭证，并使用医保码享有医保就诊、购药支付、医保查询、医保业务办理等在线医保服务。

　　综上可见，在不到两年的时间内，全国医疗保障系统信息化建设得到空前加强。15套编码标准成了全国医保通用的统一标准，医保数据从一个个相互分割、封闭运行的信息“孤岛”走向区域一体、上下贯通，参保人还可以通过微信逐步实现无卡就医并享受多种便捷服务，表明我国医保信息化和标准化建设取得突破性进展。

　　二.多管齐下，我国医疗保障改革科学控费取得明显效果

　　蓝皮书分析指出，药品价格虚高、医用耗材滥用及大处方、重复检验等一直是医疗领域的不正常现象，它不仅无端消耗了巨额医保基金、直接加重了患者的医疗费用负担，而且扭曲了医疗服务行为、破坏了医药市场的公平有序竞争，是必须根治的痼疾。近两年来，在总结前期各地实践经验的基础上，通过采取适时调整药品目录、有效开展部分药品准入谈判、推进药品与医用耗材集中带量采购、深化医保支付方式改革等一系列措施来整治上述问题，在科学控费方面已经取得了明显的阶段性成果。

1. 制定并公布新版国家医保药品目录常规准入药品名单

　　经过医保用药摸底调查、咨询专家评审、全国投票遴选、支付限定和甲乙分类论证等环节，国家医疗保障局会同人力资源和社会保障部于2019年8月印发《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》，公布了新版医保药品目录。新版医保药品目录包括西药和中成药2643个，中药饮片由排除法改为准入法，892个饮片纳入报销范围。总体上实现了药品结构明显优化、用药保障能力显著提高的目标。

2. 有效开展部分药品特别是抗癌药品谈判准入

　　在专家评审与测算及与企业加强沟通的基础上，国家医疗保障局经过组织谈判专家与企业谈判，2018年将17种抗癌药品纳入医保目录，平均降价幅度达56.7%；2019年又有119种药品中的70个谈判成功（包括52个西药和18个中成药），同时还确定了全国统一的医保支付标准和限定支付范围并纳入医保目录乙类，与谈判前相比平均降价60%，谈判成功的药品多为近年来新上市且具有较高临床价值的药品，涉及癌症、罕见病、肝炎、风湿免疫、糖尿病等临床治疗领域。在2017年谈判进入医保目录协议到期需要续约的31个药品中谈判成功27个。2019年11月，国家医疗保障局会同人力资源和社会保障部印发《关于将2019年谈判药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类目录范围的通知》，进一步优化了准入目录药品的结构并给患者带来了实惠。例如，为了认真落实2018年谈判准入的抗癌药使用，国家医疗保障局发出专门通知，并建立了抗癌药落地定期调度制度，切实推动17种谈判抗癌药落地。截至2019年9月底，17种抗癌药全国医保累计报销55.2万人次，报销金额34.4亿元，平均报销比例超过60%，累计节约患者个人支出93.9亿元，显著减轻了参保群众的用药负担。

3. 积极推进药品和耗材集中带量采购

　　为完善药品集中采购机制和以市场为主导的药品价格形成机制，2019年1月国务院办公厅发布《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，按照“国家组织、联盟采购、平台操作”的改革思路，国家医疗保障局组织北京、天津、上海、重庆、沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市的公立医疗机构组成采购联盟，率先启动药品集中带量采购试点工作。首次招采效果显著，31个试点品种有25个中选，药品中选价与试点城市2017年同种药品最低采购价相比，平均降幅52%，最高降幅为96%。2019年9月，国家医疗保障局等9部门印发《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》，试点工作进一步在全国范围内推开，扩围采购与联盟地区2018年最低采购价相比，拟中选价平均降幅59%。同期，还启动了高值医用耗材集中带量采购，进一步理顺了高值医用耗材价格体系，完善了全流程监督管理，净化了市场环境和医疗服务执业环境，有利于形成高值医用耗材质量可靠、流通便捷、价格合理、使用规范的治理格局，此举对促进行业健康有序发展意义重大。截至2019年底，“4+7”药品集中带量采购试点地区的25个中选药品平均完成约定采购量的183%，中选药品采购量占同通用名药品采购量的78%。该项试点在全国扩围后，25个通用名药品全部扩围采购成功，扩围价格平均降低59%，在“4+7”试点基础上又降低了25%；全国31个省（区、市）通过省级药品集中采购平台网采订单总金额初步统计为9913亿元，其中西药（化学药品及生物制品）订单金额8115亿元、中成药订单金额1798亿元。带量采购的效果十分明显。此外，国家医疗保障局还先后制定了药品价格管理、医疗服务价格动态调整、“互联网+”医疗服务价格与支付政策、药品供应与价格异常变动监测等政策性文件，建立涵盖药品价格、医疗服务价格的全领域、全流程的医药价格管理制度，完善监测预警、函询约谈、提醒告诫、成本调查、信用评价、企业函询与约谈，以及政府定调价等一系列价格管理工具与手段，加强了药品价格的管控工作。

4. 深化医保支付方式改革，进一步发挥医疗保障在医改中的基础性、杠杆性作用

　　在全民医保的条件下，医保支付方式既关乎医保基金的安全与效率，更关乎患者与医疗机构的切身利益，因此，深化医保支付方式改革构成了医疗保障系统的重要任务之一。（1）稳妥推进疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点工作。根据国家医疗保障局印发的DRGs付费国家试点工作方案，2019年启动30个DRGs付费国家试点城市，同时形成了全国统一的DRGs技术标准规范，建立了智能监控指标体系，为下一步全面推开DRGs工作打下了基础。（2）建立完善适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。基于大数据的病种分值付费的规则、标准，完善绩效考核指标体系，指导部分地区探索开展按病种分值付费，并从部分病种升级到病种全覆盖。目前，总额预算管理下的多元复合式付费框架基本形成，截至2019年底，全国97.5%的统筹区实行了医保付费总额控制，86.3%的统筹区开展了按病种付费；30个城市纳入了国家CHS-DRGs付费试点范围，60%以上的统筹区开展对长期、慢性病住院医疗服务按床日付费，并探索对基层医疗服务按人头付费与慢性病管理相结合。医保支付方式改革成效逐步显现，在保障患者医保权益的同时，促使医保管理科学化、规范化和医疗机构管理精细化程度进一步提升。（3）异地就医直接结算得到了升级。2019年6月，国家医疗保障局、财政部印发《关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》，将不同投资主体、经营性质的医保定点医疗机构按规定一视同仁纳入跨省定点医疗机构范围，享受同样的医保政策、管理和服务。截至2019年底，跨省异地就医直接结算医疗机构数量为27608家；国家平台有效备案人数达539万人；基层医疗机构覆盖范围持续扩大，二级及以下定点医疗机构24720家；全年跨省异地就医直接结算272万人次，医疗费用648.2亿元，基金支付383.2亿元；日均直接结算7452人次；次均住院费用2.4万元，次均基金支付1.4万元。同时还建立了跨省异地就医结算业务协同管理工作机制，并同步开发线上国家医保异地备案小程序，完善了国家异地就医结算系统功能，推进全国统一线上备案、费用协查、问题协同、信息共享等工作。截至2019年10月底，国家平台线上备案人数达506.7万人，比2018年同期增长55.4%。

　　上述举措的实施，不仅使医保基金使用效率得到了大幅提升，也推动长期未能实现的“三医”协同步入了新的阶段。

　　三.当前我国医疗保障制度发展受到多方面复杂因素影响

　　时代在发展进步，影响医疗保障制度的相关因素也在发生深刻变化。在这些变化中，国民经济持续发展与社会财富持续积累为不断充实我国医疗保障制度的物质条件奠定了日益丰厚的基础，医保管理体制的统一与信息化、标准化建设步伐的加快则为我国医保制度的规范有序发展提供了日益健全的组织保障与有力的技术支撑。然而，随着人口老龄化的加速发展、疾病谱的深刻变化、健康需求的不断升级以及人口高流动性与各种新业态出现等，我国未来医疗保障制度面临更加严峻的挑战，新时代的医疗保障制度必须积极、妥善应对这些挑战才能实现健康持续发展。

1. 人口老龄化

　　我国是世界上人口老龄化速度最快、规模最大且家庭保障功能因少子高龄化而持续快速弱化的国家。自1999年底步入人口老龄化社会，到2019年末，全国60周岁及以上人口达25388万人，占总人口之比从1999年的10%提高到18.1%；其中65周岁及以上人口17603万人，占总人口比从2000年的7%提高到12.6%，据预测，到2025年，中国60岁及以上的老年人口将达到3亿；到2033年将突破4亿，到2050年前后，老年人口将达到峰值4.87亿，占总人口比高达三分之一。研究表明，老年人口对医疗服务的需要量远高于其他人群，人口老龄化将不可避免地带来医疗费用的增长。尤其是在我国现行职工基本医保制度框架下，退休人员及其原单位不再缴纳医疗保险费，将出现缴费人群相对缩小、享受待遇人群持续扩大的“系统老龄化”趋势，给医保筹资和待遇支付带来巨大挑战。不断加速的老龄化不仅给医疗保险基金支出带来显著压力，也对深化医保筹资补偿机制改革提出了新的要求。

2. 疾病谱变化

　　随着我国工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，我国的疾病谱已经从传统的以传染性疾病为主转变为以慢性病为主，恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病已经成为我国居民死亡和患病的主要疾病种类。数据显示，目前我国的慢性病患者已超过3亿人，慢性病致死人数已占到我国因病死亡人数的80%。更令人担忧的是，以高血压、糖尿病为代表的慢性病已呈现年轻化发展趋势，35~65岁人群成了慢性病的“主力军”，严重影响到居民的生活质量和身体健康。与此同时，慢性病为整个经济社会的发展带来了沉重的经济负担。从医疗费用来看，慢性病已经占据居民医疗费用的70%，从个人家庭的支出来看，慢性病占据了家庭支出的7.9%；在医保、政府投入等公共支出方面，慢性病占据了7.4%。虽然近年来我国医疗保障水平不断提高，从总费用来看个人负担已经下降至28%左右，但慢性病的防治依然给整个家庭特别是低收入和贫困家庭带来了巨大的经济压力。2020年1月新冠肺炎疫情的暴发及其在全球蔓延，揭示了突发重大公共卫生事件与新的烈性传染病亦是医疗保障制度必须充分考虑的现实挑战。不仅如此，疾病谱的深刻变化还对未来医疗保障管理服务模式提出了新的挑战，即如何推动传统疾病治疗向现代健康管理转变，以构建有效的慢性病综合防治体系。

3. 健康需求升级

　　伴随城乡居民生活水平的不断提高，人们的健康期望与标准也在不断提升，进而带来医疗服务需求的升级。健康越来越成为全人类追求的目标，其内涵和外延也随着社会经济的发展发生了巨大变化。当居民物质生活处于较低水平时，健康的概念就是“不得病”，人们期望的是身体能够胜任体力劳动和维持日常生活，即使身体出现“亚健康”状况也往往被忽略。随着社会经济的发展和医学科技的进步，新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学，人们的健康期望和健康标准也不断提升，发展为追求高寿命和高质量的生活。人们对健康问题的重视，也自然转变成对医疗服务需求的升级，并将极大地刺激医疗消费的增长。具体到医疗保障领域，人民群众从以往基本层次的医疗服务与医疗保障的获取转变为对更可靠、更公平、更高水平的医疗保障与医疗卫生服务的需要。因此，多样化、个性化与多层次的需求对我国医疗保障体系提出了更高的要求，进而要求在深化基本医疗保险制度改革的同时，还需要适时推动生育保险改革和建立护理保险制度，大力推动商业保险、互助保险以及慈善公益性医疗保障服务的发展。

4. 人口高流动性与就业形态变化

　　伴随工业化、城市化进程和人们择业、生活自主性的不断增强，我国人口流动的规模愈发庞大，人户分离现象不仅表现在农村户籍居民进入城镇成为常住人口，而且表现在城市之间的人口流动规模不断扩大，而现行医疗保险政策规定的是以户籍为居民参保的依据，非本地户籍居民因无法享受当地居民医保财政补贴而不能成为参保人。据统计，2019年末全国人户分离的人口达2.8亿人，其中流动人口2.36亿人；同年全国农民工总量29077万人，其中外出农民工17425万人。如此大规模的人口流动和人户分离现象，表明现行医疗保险制度依据户籍参保并在当地享受医保待遇的规制不能适应参保人的需要，这种状况必须改变，进而需要调适财政补贴机制才能适应医疗卫生服务顺应覆盖常住人口的方向发展。再如，以互联网为平台，越来越多的劳动者采取灵活就业的方式，“一仆多主”“无主用工”以及租赁员工、共享员工等多种劳动方式并存，以正规劳动关系为依据的职工基本医疗保险就很难适应这些新业态下的劳动者的需要。

　　上述因素的深刻变化均对医疗保障制度的发展产生重大影响，如果不能妥善应对，这一制度将陷入日益被动的局面。

　　精彩目录

Ⅰ总报告

1. 中国医疗保障发展评估总报告（2020）

一、 引言：新中国医疗保障制度发展线索

二、 新机构：国家医疗保障局成立与体制性障碍的破除

三、 新成就：医疗保障改革与制度建设取得的全面进展

四、 新挑战：制度性缺陷显性化、影响因素复杂化与改革风险加大

五、 新前景：中国特色医疗保障制度将走向基本成熟

Ⅱ专题篇

2. 中国医疗保险筹资机制发展报告

3. 中国医保待遇改革与发展报告

4. 中国医疗保险支付方式改革与发展报告

5. 中国药品集中招标采购发展报告

6. 中国医疗保险经办机制建设与发展报告

7. 中国医疗保险反欺诈报告

8. 中国医疗救助发展报告

9. 中国长期护理保险试点发展报告

10. 中国商业健康保险发展报告

Ⅲ区域篇

11. 浙江省医疗保障发展调研报告

12. 吉林省医疗保障调研报告

13. 广东省湛江市医保智能监管发展报告

14. 湖南省抗菌药物带量采购调研报告

　　Ⅳ附录  医疗保障统计公报与相关数据资料

　　附录1  医疗保障统计公报

　　2019年全国医疗保障事业发展统计公报

　　2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报

　　2017年全国基本医疗保障事业发展情况

　　2016年全国基本医疗保障事业发展情况

　　2015年全国基本医疗保障事业发展情况

　　2014年全国基本医疗保障事业发展情况

　　2013年全国基本医疗保障事业发展情况

　　2012年全国基本医疗保障事业发展情况

　　2011年全国基本医疗保障事业发展情况

　　2010年全国基本医疗保障事业发展情况

　　2009年全国基本医疗保障事业发展情况

　　2008年全国基本医疗保障事业发展情况

　　2007年全国基本医疗保障事业发展情况

　　2006年全国基本医疗保障事业发展情况

　　2005年全国基本医疗保障事业发展情况

　　2004年全国基本医疗保障事业发展情况

　　2003年全国基本医疗保障事业发展情况

　　2002年全国基本医疗保障事业发展情况

　　2001年全国基本医疗保障事业发展情况

　　2000年全国基本医疗保障事业发展情况

　　1999年全国基本医疗保障事业发展情况

　　1998年全国基本医疗保障事业发展情况

　　1997年全国基本医疗保障事业发展情况

　　附录2  相关统计数据资料

　　附表1：1949～2019年中国人口数量及构成

　　附表2：1990～2019年中国人口年龄结构及预期寿命

　　附表3：1950～2019年中国国内生产总值及财政收入

　　附表4：1952～2019年中国产业增加值及结构

　　附表5：1952～2019年中国就业人员及结构

　　附表6：1950～2019年中国财政支出情况

　　附表7：1949～2018年中国医疗卫生设施与卫生人员发展情况

　　附表8：1978～2018年中国医疗卫生费用

　　附表9：1991～2018年中国儿童、孕产妇死亡率

　　附表10：2006～2019年基本医疗保险参保人数

　　附表11：2006～2019年生育保险情况

　　附表12：2005～2015年医疗救助情况

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