2019年是新医改走过十年历程和健康中国战略进入实质性决策部署之年。

新医改十年与2019年医改重点政策的转向

　　2009年新医改确立了分两阶段、分步骤的目标，旨在建立全覆盖的基本医疗保障制度，建立全覆盖的城乡医疗卫生服务体系，普及基本的公共卫生服务，建立现代医院制度，明确公立医院改革的公益性方向，构筑比较规范的药品供应保障体系和比较科学的医疗卫生机构管理体制与运行机制，致力于解决“看病难、看病贵”问题。医改的重点政策从建立医疗保障制度、提升医疗保障覆盖率到推进医疗保险整合和提高统筹层级，从加强基本卫生服务体系建设到攻坚公立医院改革再到推进分级诊疗，以及持续推进基本药物制度和药品供应保障体系的改革，过去十年医改做了大量的工作，取得了一定的成效，一些目标得以实现。比如基本医疗保障制度已经实现全覆盖。比如在公共卫生方面也取得明显的效果，其中，传统的妇幼儿童保健服务（3岁以下儿童系统管理、7岁以下儿童系统管理、儿童定期体检、儿童生长指标监测等具体服务项目）在2008年覆盖了74.59%的0～3岁儿童，到2018年提高到91.2%（见图1）；糖尿病患者的管理服务（包括糖尿病患者筛查、定期随访和健康教育等服务项目）在2009年前处于空白状态，经过近10年的发展，管理服务覆盖的糖尿病患者绝对数量从2011年的1858.9万人增长到2018年的3239.1万人（见图2）。管理总人数平均年增长率为7.3%，高于同期糖尿病患者绝对数量的年增长率4.1%。

　　但是，“看病难、看病贵”问题依然存在，尤其表现为：优质医疗资源短缺导致的医院特别是三级医院医疗服务可及性相对较差，基层医疗服务能力不足以满足就近看病的基本需求；现代医院管理制度和分级诊疗体系都还在探索和构筑之中。医改任务依然繁重、艰难。2018年8月，中共中央办公厅、国务院办公厅转发《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作的通知》，列示了医改重点核心内容为：有序推进分级诊疗制度建设、建立健全现代医院管理制度、加快完善全民医保制度、推进药品供应保障制度建设、建立优质高效的医疗卫生服务体系，以及统筹推进其他领域改革。回顾近几年医改年度重点工作文件，分级诊疗制度建设、公立医院和药品供应制度改革是2016年以来延续的重点，这几个领域被视为医改解决“看病难、看病贵”问题的重要抓手。到2019年，国务院办公厅又发布了《关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》，对于2016年以来延续的医改重点做了更细致的规划，包括建立公立医院考核信息系统和提高县级公立医院综合能力、通过明确不同级医疗机构的功能定位促进分级诊疗和引导医联体有序发展，以及扎实推进药品集中采购和使用试点。而2019年工作任务中突出的变化为：将支持和鼓励医疗机构开展公共卫生服务、推进疾病预防控制体系改革列为最优先的工作任务；在推进县域综合医改中，在传统的医疗、医保和医药联动之外，强调“公共卫生”也要被列入区域医疗卫生体系建设的格局中。这种转变也并不突兀，在2018年重点工作任务中，优质高效医疗服务体系建设部分已经跨越2016年以来只涉及“基本公共卫生均等化”政策的风格，开始提及研究“整合型服务体系”的框架和政策措施，以及制定加强疾病预防控制体系建设的指导性文件，致力于促进预防、治疗和康复服务的结合与协同发展。

图1 儿童管理服务覆盖率

图2 糖尿病患者规范管理人数

2019年医改重点转向公共卫生体系建设

　　2019年医改重点转到“公共卫生体系”建设和与整个卫生服务体系的协同发展、推进整合型卫生服务体系建设上，是实施健康中国战略的重要举措，符合卫生发展的基本规律，有助于将卫生体系发展转为以人民健康和人民的美好生活追求为导向，这也是巩固医疗卫生服务体系改革成就和突破改革瓶颈的必然选择。

　　1. 为实施健康中国战略提供服务体系保障

　　“健康中国2030”战略规划提出了明确的卫生工作指标有助于改善人民的健康状况，确立了跨部门合作、全民共建共享的大卫生、大健康战略，明确了建立整合型优质高效医疗卫生服务体系的要求。大健康战略的实施必须重视健康领域各部门的协调发展，并强化我国“以基层为重点”和“预防为主”的卫生与健康工作方针的落实，以基层和预防为核心和纽带整合各类医疗和公共卫生服务部门。

　　2. 人口老龄化、疾病谱和疾病危险因素的变化，需要更多优质高效和整合的健康服务而不是单纯的疾病治疗服务

　　我国已经完成从高出生率、高死亡率、传染性疾病和营养不良为主的疾病模式向低出生率、低死亡率、慢性病为主的疾病模式转变。人口的快速老龄化、迅速的城镇化、生活方式和社会环境等外部环境的变化，使得脑卒中、慢性阻塞性肺病等慢性病排在死因前列。新发传染病防控的形势不容乐观。吸烟、酗酒、不合理膳食、缺少锻炼等生活方式问题是中国最重要的慢性病影响因素。应对这些疾病及其危险因素的控制需要整合优质的预防、治疗、管理和康复等卫生服务，其中预防和健康管理、社会动员和群众参与健康生产尤为重要。

　　3. 深化医药卫生体系改革，需要加强改革的系统性和整体性，解决医疗卫生服务系统中的碎片化问题才能突破改革的瓶颈

　　新医改走过了10年，加强了卫生服务体系制度建设，在解决“看病难、看病贵”问题方面取得了明显成效。制度建设上，公共财政卫生投入不断加大，基本医疗保障制度实现全民覆盖，基本医疗卫生服务更加可及，基本公共卫生服务均等化不断推进，深化公立医院改革取得突破。同时，分级诊疗、家庭医生签约、全科医生培养制度等正在推进中。

　　然而，我国医改目标的推进仍然受体系碎片化和不同系统发展不平衡的瓶颈问题所限制。第一，我国医疗服务体系和公共卫生服务体系分设造成了临床治疗服务和预防性服务的人为分割；虽然基层卫生服务机构是需要同时提供基本医疗和公共卫生服务的主体，但其内部临床医生和公共卫生人员往往分设在不同部门、受不同上级机构监管，并缺乏有效机制激励他们合作提供整合和连续的服务。第二，卫生资源和服务利用继续向医院与治疗服务集中，例如，2016年我国医院病床数翻了一番，住院服务增长远远快于门诊服务增长，医院服务量增长远远快于基层卫生机构服务量增长。第三，基层卫生服务功能相对仍然薄弱，专业公共卫生机构缺乏拓展业务的动力，目前没有承担起慢性病服务提供者的重任。第四，卫生费用增长迅速，2007～2016年，我国卫生总费用由1.2万亿元上升到4.6万亿元，并且新增的卫生费用主要用于昂贵的医院治疗，给放缓增长的宏观经济带来很多的压力。

　　这些瓶颈问题植根于我国卫生服务体系中一些体制机制缺乏协调性。第一，在我国目前的治理体制下，由于地方决策权、财政空间的限制，及对短期政绩的追求，一些地方更热衷于建设高精尖、大规模的三甲医院，加剧了供给侧的结构性失衡，出现了以医院为重点的卫生服务体系发展结构的路径依赖。第二，行政管理体制上，医疗服务、公共卫生服务、基层卫生服务归属卫生行政部门中不同的司局管理；卫生系统之外，卫生筹资、人力资源政策包括人才培养和使用的协调，还涉及医疗保障、教育、人力资源等多个职能部门；卫生系统与其他领域之间、卫生系统内部不同部门之间缺乏协调，竞争政治和经济资源的问题仍然突出。第三，筹资上“基本医保负责治疗、财政经费负责预防”仍较难突破，导致无法整合不同来源渠道的资金并统筹使用，降低了资金使用效率；也无法从经济激励上引导医疗服务机构有效利用资源、优先关注预防性服务和健康的改善。

　　4. 医改以来，公共卫生体系发展得到了国家财政持续和稳定的支持，但相对于医疗服务体系的发展有弱化趋势；公共卫生体系亟待改革以应对经济社会发展和新的健康需求

　　“公共卫生”虽然广义上覆盖所有以预防疾病和促进人民身体健康为目的的更广领域，但在政策实践和相关研究中，我国“公共卫生服务”的内容则常常被从提供主体的视角进行界定，即“由公共卫生服务机构提供的服务类型”，并区别于医疗服务机构提供的“医疗服务”。“公共卫生服务机构”则被界定为包括专业公共卫生机构和基层卫生服务机构。自新中国成立以来，始终坚持“预防为主、防治结合”的卫生工作方针，不断加大疾病预防控制的工作力度，基本控制了烈性传染病、寄生虫病和地方病等重大疾病流行，建立了儿童计划免疫服务体系，依法监督管理公共卫生，大力开展爱国卫生运动，对人民健康水平的提高、国家经济社会的发展做出了重要的贡献。2009年医改启动后，财政对专业公共卫生机构的投入稳定增长，国家财政补助收入在专业公共卫生机构的收入中占比持续提高：卫生监督所（中心）财政收入占总收入的比重从2003年的61.83%增加到2016年的94.28%，增长了32.45个百分点（年均增速18.88%）；疾病预防控制中心的财政补助收入增速为15.84%。同时，中央财政对基本公共卫生和重大公共卫生项目投入从2009年的2488.5万元增加到2018年的8017.6万元，年均增速30.2%，这两项投入集中支持基层和专业公共卫生机构。

　　但医改后，即便有上述公共卫生体系的稳定投入和发展，相对于医疗服务提供系统的投入和费用快速增长仍表现得相对缓慢。

　　首先，在服务体系建设上，公共卫生相对于整个医疗卫生体系的发展有滞后。专业公共卫生机构数量虽然比较稳定，但占卫生机构总数的比重下降；2003～2009年，公共卫生机构卫生总费用的增速达到每年24.99%，但2009～2016年增速降低到9.87%（见表1）。公共卫生机构卫生总费用在国家卫生总费用中的占比在2007年以后逐年下降（见图3）。2009年医改以后，医疗服务体系建设和医疗保障制度建设的长足进步释放了对医疗服务的需求，更多的医疗服务利用进一步促进了医疗服务提供机构的发展和医疗机构卫生总费用的增长；另外，公共卫生体系的建设在2009年以后主要表现为常规财政投入的稳定增长和重大公共卫生项目经费的投入，虽然自身投入仍然保持增长趋势，但远落后于医疗体系的投入和费用的增长。

表1 医院和公共卫生机构卫生总费用的年均增长率变化

图3 2000～2016年各机构卫生总费用占比变化

　　另外，公共卫生体系人员的结构和激励面临较大挑战：2017年，我国每千人口专业公共卫生人员为0.63人，距规划的每千常住人口公共卫生人员数达到0.83人的目标有一定距离；2007～2017年，疾控中心卫生技术人员年均下降速度为0.7%（见图4），并且45岁以下执业医师占比由64.5%下降到42.7%，同期医院卫生技术人员年均增速超过6%。其原因是对公共卫生体系的功能要求和其运行机制间存在矛盾，机构和人员的工作激励出现了问题：随着疾病谱的变化和服务需求的提高，对于公共卫生体系新的要求增长迅速，相应地公共卫生机构职能的调整和规范、基本公共卫生项目和重大公共卫生项目的实施都让公共卫生机构增加了工作内容和负担；但是，公共卫生机构的运行机制没有及时调整，单一依靠财政拨款的筹资渠道限制了机构拓展业务的动力，在公益一类机构性质定位下，绩效工资制度的限额无法起到激励人员承担增加的工作量的作用。

图4 2003～2017年各类机构卫生技术人员占比变化

　　从2009年开始，我国公共卫生体系改革重点放在“基本公共卫生均等化”上，一方面明确了国家基本公共卫生服务项目，逐步根据健康需求增加服务内容，由基层卫生机构承担提供服务，确保基本公共卫生项目对全体居民的可得性；另一方面通过财政投入和中央转移支付，确保基层提供的服务有足够资源、对居民免费可及，并保证地区之间基本筹资水平和服务包的一致性。但在“基本公共卫生服务”政策的实施上，专业公共卫生机构及其人员缺乏足够的激励监督和提高服务质量的动力，这是由于“基本公共卫生均等化”中“基本公共卫生服务包”经费由政府直接支付给基层卫生服务机构，虽然专业公共卫生机构负责制定规范和指导监督，但是专业公共卫生机构对基层卫生机构在基本公共卫生服务的经费支付上无约束力，这导致专业公共卫生机构特别是疾控中心对基层医疗卫生机构的技术指导很大程度上是以行政手段来推行的，存在指导无动力、不尽责、不专业或流于形式的现象。

结语

　　2009年医改全面启动后，医疗、医保、医药联动改革一直致力于解决“看病难、看病贵”的问题；重点政策从建立医疗保障制度、提升医疗保障覆盖率到推进医疗保险整合和提高统筹层级，从加强基本卫生服务体系建设、到攻坚公立医院改革，再到推进分级诊疗，以及持续推进基本药物制度和药品供应保障体系的改革。分析代表性“看病难、看病贵”指标显示：基本医疗保障制度实现了全民覆盖，基本医疗卫生服务覆盖率提高，“看病难”问题得到基本解决；但要解决大医院医疗服务上相对的“看病难”问题仍然存在较大挑战，分级诊疗的实现任重道远；“看病贵”问题得到一定程度的缓解，个人医疗费用自付比例从2009年的37.5%下降到2018年的28.6%；灾难性卫生支出的比例从2010年的22.9%下降到2016年的16.8%，但较高收入群体与较低收入群体在灾难性卫生支出发生率上仍存在较大差异。

　　截至2018年，近几年医改重点均在分级诊疗制度建设、公立医院和药品供应制度改革；随着改革进入深水区，我国医疗卫生服务体系碎片化和发展不协调问题并未解决，成为制约“看病难、看病贵”问题进一步解决的瓶颈。同时，“健康中国2030”战略规划进入具体部署和实施阶段，它明确了改善人民健康的发展目标和大卫生、大健康的战略。人口老龄化、疾病谱和疾病危险因素的变化，又需要更多优质高效和整合的健康服务而不是单纯的疾病治疗服务。因此，2019年医改工作任务中突出的变化为：将支持和鼓励医疗机构开展公共卫生服务、推进疾病预防控制体系改革列为最优先的工作任务；在推进县域综合医改中，在传统的医疗、医保和医药联动之外强调“公共卫生”也要列入区域医疗卫生体系建设的格局中。然而，医改以来，公共卫生体系发展虽然延续政府经费支持的稳定增长，但相对于医疗服务体系的发展有弱化趋势：专业公共卫生机构卫生总费用增长速度明显低于医疗机构；激励机制设置与机构性质的不符合导致专业公共卫生机构尤其是疾病预防控制机构面临人员流失和技术人员短缺的挑战；面对日益增长的新的健康需求，公共卫生体系机构和人员缺乏拓展新业务的能力与动机。在国家出台公共卫生体系改革顶层设计之前，各地已开始探索和尝试公共卫生体系领域特别是疾病预防控制机构的改革，主要包括三种类型：疾病预防控制机构功能业务的调整和拓展、疾病预防控制机构运行和激励机制的改革，以及疾病预防控制机构融入区域医共体建设的尝试。

　　未来在实施健康中国战略、深化医药卫生体制的改革中，应在评价和总结各地实践的基础上，继续完善各类体系的功能定位，平衡医疗服务体系和公共卫生体系的整体发展；通过组织创新加强医院在预防性服务和促进健康中的重要作用，扭转医院追求扩大医疗服务规模的趋势；建立激励机制以鼓励疾控机构功能转型和能力提升；整合统筹卫生体系各类资金来源，解决医防分立的筹资、监督与购买等问题；在对地方进行考核时，中央提高卫生服务结果和过程指标的权重，促进完善部门分工、跨部门协调甚至改革卫生健康部门内部结构。最终目的是进一步强化联动改革的系统性和全面性，真正解决体系碎片化背后的机制问题。

　　本文摘自《社会蓝皮书：2020年中国社会形势分析与预测》

保存下方淘宝图片跳转淘宝或点击“阅读原文”跳转微店可折扣购买本书

如需《社会蓝皮书：2020年中国社会形势分析与预测》电子书请前往亚马逊进行购买