完善凉山州城乡居民医疗保障的政策建议

基于新时代人民日益增长的健康需求及对医疗保障的要求，从比较迫切和直接的方面进行改进。首先是居民筹资机制的优化，建立合理的筹资增长方式，放缓增长速度，扩展筹资渠道，增加中央和省级财政的支持力度，对部分多子女家庭可采取分期缴费的方式，降低筹资压力。其次是提高医疗保障待遇。一方面是门诊待遇的提高，另一方面是中低收入人群及大病患者补偿水平，探索自付封顶的创新方式等。同时应进一步整合医保制度，简化医保补偿政策，加大政策宣传力度，提高城乡居民在医保方面的获得感。

（一）优化医保筹资机制

1.建立合理的筹资增长机制

随着经济增长和居民收入增长放缓，居民个人缴费增速在近期内宜放缓，甚至可以两年或者三年调整一次，以消解近十年来居民缴费快速增长带来的不满情绪，以及缓解部分居民缴费不断增长的压力。同时，通过采用精算平衡，科学合理地确立筹资增长机制，建立与医疗费用增长、经济增长、居民收入增长、CPI变化等相关因素的联动机制，并且向民众公布筹资增长的原理、增长的依据、增长带来医保补偿增长的情况等，以提高人民的认同感和支持度。

2.扩展筹资来源

首先，强化财政筹资，原深度贫困地区州县级财政收入有限，大部分地区财政支出大于收入，应进一步加强中央和省级财政的转移支付，应将转移支付增长纳入筹资增长考虑的因素中。其次，扩宽医保筹资来源，如在福利彩票收入、烟酒税中划出一定比例用来补充城乡居民基本医疗保险的筹资，这在国外已有相关的实践，如韩国把烟草税的一部分专项纳入医保基金。再次，鼓励和引导三次分配参与凉山州医疗保障，创新社会慈善参与多层次医疗保障体系建设的方式，通过具体的救助项目，针对明确的病种、群体进行多渠道的筹资。

3.探索分期缴费方式

随着现代技术的不断发展，缴费的方式越来越便捷和多样化，尤其线上缴费的路径越来越多、越来越方便，如凉山州居民可通过“四川税务”微信公众号、四川省电子税务局、四川税务App、微信“城市服务”、支付宝“市民中心”、各商业银行提供的二维码等渠道办理缴费。医保缴费的间接成本日益趋于零，一次缴费和多次缴费额外负担较小。解决部分多子女家庭一次性缴费负担较重的问题，可探索分期缴费的方式，即以每半年或者以每季度的方式缴纳医疗保险费。

（二）提高医保待遇保障

1.提高居民门诊统筹的保障水平

应逐步提高居民门诊统筹的保障水平。大量研究显示，提高门诊保障水平可以降低住院服务使用（替代效应）、减少住院费用（挤出效应），研究者发现门诊保障水平提升会使住院概率下降4.6%，进而降低住院费用支出。我国居民住院率较高，且呈现快速上升趋势，如全国平均住院率从2012年的6.6%上升到2021年的15.2%，后受疫情影响有所下降，2019年住院率为16.6%，而四川省居民的住院率2019～2021年分别为20.89%、19.08%、19.5%，高于全国平均水平。由于未查到凉山州居民住院率，用百人住院人次进行比较（参保者住院人次/年末参保人次）。2021年，凉山百人住院人次约为15，四川省百人住院人次约为16，两者较为接近，都处于较高的住院率水平，降低住院率、减少住院费用支出有一定的空间。通过提高门诊统筹的保障水平，尤其是提高普通门诊保障水平，可以降低持续增长的住院率，同时也可以防止小病转化为大病，降低大病的发生率。

2.加大对中低收入者保障

进一步扩大对中低收入者医疗救助的覆盖范围，根据《凉山州健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》对中低收入较重医疗负担的预警标准，通过个人年度累计负担医疗费用超过上年居民人均可支配收入50%的标准进行识别。这对低收入者尤其是临近贫困线的居民有较好的保障效果。但是与国际上灾难性医疗支出的标准相比还有一定的差距，如医疗费用个人自付占比为收入的10%或20%，或者为非食品支出的40%等。凉山州恩格尔系数相对较高，为36%，高于四川省的35%，高于全国平均的29.8%。因此需要进一步提高对中低收入群体的保障水平，借鉴脱贫攻坚期间对贫困户的做法，探索建立县域内个人医疗费用政策内自付封顶的方式，如政策内费用个人自付不超过20%，随着保障水平提高逐渐提升到10%。

3.加强对大病的保障水平

缩小不同医疗机构差异化的住院报销政策，增强首诊和转诊规范，基于制度目的而不是手段的理念，提高对大病患者的保障水平。宜采取奖励而不是惩罚的方式，运用有序转诊奖励的方式，即如果在基层首诊且符合转诊条件，向更高等级医疗机构就诊及住院，在现行的对应的同级医疗机构报销比例基础上可以提升报销比例，但不高于基层首诊的报销比例，且不再支付更高等级医疗机构的起付线以下费用。另外，异地就医报销比例应适度提高，经过当地治疗后的异地就医患者往往是大病患者，甚至是疑难杂症患者，这些疾病治疗费用较高，同时异地就医还存在较高的间接成本，如患者和陪护人员的收入损失、路费、食宿费用等。因此，应提高异地就医报销比例而不是降低报销比例，从而使大病患者看病就医的总经济负担降低。

（三）整合、简化医保制度，加强系统间协同

1.加强医保制度整合

对城乡居民基本医疗保险和大病保险进行整合，因为两者的性质、目标、作用和筹资方式基本相似。城乡居民基本医疗保险从新农合建立之初就明确了以大病统筹为主的制度目标，而这与大病保险目标一致，同时大病保险筹资来自城乡居民基本医疗保险，在不增加个人负担的情况下，来源仍然是政府财政投入的增量，而目前基本医保筹资的主要来源也是财政。在管理运行上虽然两者有一定差异，但实质上大病保险和政府购买服务相似。因为大病保险的制度设计，包括筹资和待遇等，都由制度确定，并不是靠发挥保险精算平衡的优势。随着信息系统的完善，费用结算越来越便捷，一次结算成为普遍做法，经办机构统一也是基本的趋势，在这种情况下，基本医保和大病保险整合也越来越可行。

2.简化医保制度设计，加快医保数字化

简化医保制度，加强政策宣传。尤其在医保的费用补偿标准方面，要降低制度设计的复杂性，尽量统一不同医疗机构报销政策，包括报销范围。充分利用现代信息技术，使数据得到充分的利用，使复杂的支付方式内部化和自动化，呈现给参保者更加简单明了的界面。同时要进一步完善信息公开制度，充分发挥医保数字价值化的作用，精准测算各统筹区的发病率、医疗费用支出等，为以支定收的保险精算平衡奠定基础。加强政策宣传，利用自媒体时代的多渠道宣传方式，更广泛地普及医保的理念和制度信息，使参保人获得最大的医保权益。

3.加强医保与医疗体系的协同

增强医保基金对供给方医疗机构尤其是基层医疗机构的支持。创新基层医保支付方式，统筹医保基金和公共卫生资金使用，增加对健康教育和健康促进活动的支付。推动医保支付方式改革与医疗机构高质量发展和医护人员薪酬制度改革的协同，通过基层医疗机构服务能力和水平的提升满足人民对可及、可得、可负担医疗服务的需求，从而形成需求和供给相互促进的良性循环。

——摘自《中国医疗保障发展报告（2023）》