西藏自治区人民政府办公厅转发民政厅等部门关于进一步完善城乡医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知

来源：西藏自治区人民政府网站作者： 发布时间：2016-05-04

西藏自治区人民政府办公厅转发民政厅等部门关于进一步完善城乡医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知

各地（市）行署（人民政府），自治区各委、办、厅、局：

　　民政厅、财政厅、人力资源社会保障厅、卫生计生委、保监会《关于进一步完善城乡医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》已经自治区人民政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

　　2016年5月3日

　　（此件公开发布）

关于进一步完善城乡医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见

民政厅 财政厅 人力资源社会保障厅 卫生计生委 保监局

　　为全面贯彻落实《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)，进一步提高社会救助工作水平，根据《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发﹝2015﹞30号）精神，结合我区实际，现就进一步完善城乡医疗救助制度，全面开展重特大疾病医疗救助工作提出以下实施意见：

一、 总体要求

　　（一）指导思想。

　　深入贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神，以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标，进一步健全医疗救助工作机制，完善政策措施，强化规范管理，加强统筹衔接，全面开展重特大疾病医疗救助工作，充分发挥医疗救助在精准脱贫工作中的重要作用，不断提高医疗救助管理服务水平，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

　　（二）基本原则。

　　托住底线。坚持从我区经济社会发展水平的实际出发，按照救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理予以救助，确保对象获得必需的基本医疗卫生服务。

　　统筹衔接。积极推进医疗救助制度城乡统筹发展，加强与基本医疗保险、大额医疗补充保险、疾病应急救助的有效衔接，形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

　　公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

　　高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加快信息化建设，增强救助时效，发挥救急难功能，使困难群众及时得到有效救助。

　　（三）目标任务。

　　建立健全城乡医疗救助制度，全面开展重特大疾病医疗救助工作，进一步细化实化政策措施，实现医疗救助制度科学规范、运行有效，与相关社会救助、医疗保障政策相配套，保障城乡居民基本医疗权益。

二、 医疗救助范围

　　凡持有我区常住人口户籍的城乡居民、跨省安置退休人员及医疗关系在藏的工作人员均可申请医疗救助，医疗救助对象分为以下两类：

　　（一）重点救助对象。

1. 特困供养人员（城市“三无”人员、农村五保对象）；

2. 孤儿；

3. 最低生活保障对象；

4. 重点优抚对象；

5. 重残儿童。

　　（二）一般救助对象。

1. 低收入家庭成员：即城市居民家庭成员月人均收入低于自治区人力资源社会保障部门公布的西藏自治区最低工资标准以下，农村低收入家庭的收入认定标准为农村居民家庭成员年人均收入低于当年农村低保年保障标准的150%以下；

2. 发生《艾滋病机会性感染病种名录》所列病种的艾滋病人；

3. 重特大疾病患者：即身患重特大疾病发生高额医疗费用，致使基本生活出现严重困难的家庭；

4. 县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

三、 医疗救助方式及标准

　　医疗救助按照“城镇基本医疗保险、农牧区医疗制度+大额医疗补充保险+城乡医疗救助+重特大疾病医疗救助”的模式进行，根据救助对象类别及医疗费用、家庭困难程度等因素，通过资助参保参合、普通医疗救助、重特大疾病医疗救助、分散供养五保对象护理费补助四种方式开展救助，充分发挥救急难功能，确保困难群众及时获得有效救助。

　　（一）资助参保参合。对重点救助对象参加当年城镇基本医疗保险或农牧区医疗制度的个人缴费部分进行全额资助；对一般救助对象参加当年城镇基本医疗保险或农牧区医疗制度的个人缴费部分由县级以上地方人民政府根据本地经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况等因素研究给予定额资助，保障其获得基本医疗保险服务。城乡重点优抚对象资助资金70%从优抚对象医疗补贴资金中支出，30%从医疗救助资金中支出。资助参保资金不得直接划入救助对象个人账户，不得发放现金。

　　（二）普通医疗救助。

1. 住院救助。救助对象住院治疗所发生的医疗费用经城镇基本医疗保险或农牧区医疗制度报销以及大额医疗补充保险赔付后，对个人自负的合规医疗费用进行救助。救助标准为:每人每年累计救助资金不超过60000元。重点救助对象在封顶线内进行全额救助，其中城乡重点优抚对象救助资金70%从优抚对象医疗补贴资金中支出，30%从医疗救助资金中支出；一般救助对象在封顶线内以个人自负部分的70%进行救助，一般救助对象家庭中的重病儿童在封顶线内以个人自负部分的80%进行救助。

2. 门诊救助。救助对象因患特殊门诊病种，需长期门诊治疗并发生大量门诊医疗费用，经城镇基本医疗保险或农牧区医疗制度报销以及大额医疗补充保险赔付后，对个人自负部分进行救助。对卫生计生部门已经明确诊疗路径，能够通过门诊治疗的病种，采取单病种付费等方式开展门诊救助。门诊救助资金与住院救助资金合并计入年度最高支付限额，救助比例和资金支出方式与住院医疗救助相同。

　　（三）重特大疾病医疗救助。凡身患重特大疾病，经城镇基本医疗保险或农牧区医疗制度、大额医疗补充保险赔付及普通医疗救助后，救助对象仍存在住院或门诊大量自负的合规医疗费用，造成家庭基本生活困难的，均可申请重特大疾病医疗救助，每个救助对象每年只能申请一次重特大疾病医疗救助。重特大疾病医疗救助用药范围和诊疗项目原则上参照大额医疗补充保险相关规定，救助标准最高额度不超过15万元，救助比例和资金支出方式与普通医疗救助相同。对亟待解决的个案不受封顶线限制，充分利用社会救助协调工作机制，及时组织召开社会救助联席会议，根据救助对象困难程度等因素专题研究解决，避免冲击社会道德和心理底线的事件发生。

　　（四）分散供养五保对象护理费补助。对分散供养五保对象因病因残生活不能自理的，由其所在村（居）委会指定专人护理，每人每年护理费补助800元。

四、 不予救助的情况

　　（一）因自杀、自残、酗酒、打架斗殴等行为发生的医疗费用；

　　（二）因美容、矫形、镶牙、配眼镜、安装假肢、义眼等产生的费用；

　　（三）购买营养品、保健品发生的费用；

　　（四）依法由第三方责任人或责任单位负责的情况；

　　（五）非法或违法医疗行为发生的医疗费用（器官买卖等）；

　　（六）购买国产同类（同成分）药品、器械、设备可替代的高价进口药品、器械、设备等所发生的费用；

　　（七）申请资料不全或未按规定办理相关手续，伪造、涂改相关票据的；

　　（八）县级以上地方人民政府规定的其他不予救助的情况。

五、 申请审核审批程序

　　救助对象不符合大额医疗补充保险政策的，即个人年度累计报销的合规医疗费用未达到大额医疗补充保险起付线的，在城镇基本医疗保险或农牧区医疗制度报销后12个月内提出医疗救助申请，超期不予追溯救助；符合大额医疗补充保险赔付政策的，经大额医疗补充保险赔付后12个月内提出医疗救助申请，超期不予追溯救助。

　　（一）申请受理与审核。城乡居民向户籍所在乡（镇）人民政府或街道办事处设立的便民服务大厅（社会救助窗口）提出医疗救助申请，申请人无行为能力无法提交申请的，由村（居）委会或所在单位代为提交。跨省安置困难退休人员向工资关系管理部门提出申请。申请人需如实提供以下相关材料：

1. 个人书面申请；

2. 户口、身份证复印件；

3. 《医疗救助申请审核表》；

4. 提供所持证件的复印件：低保证、五保证、优抚对象优待证、儿童福利证或供养机构出具的集中供养证明；

5. 住院证及出院证；

6. 城镇基本医疗保险结算单或农牧区医疗制度报销凭证；

7. 大额医疗补充保险赔付凭证；

8. 一般救助对象需提供所属单位或工资关系管理部门出具的家庭经济状况证明；

9. 申请门诊救助还需提供门诊治疗费用单据原件；

10. 《重特大疾病医疗救助申请审核表》。

　　乡（镇）人民政府、街道办事处或所属单位在接到申请后5日内，对申请人所交材料进行审核，材料齐全符合救助条件的在村（居）委会张榜公示3日，公示无异议后上报所在县（区）民政部门审批；跨省安置退休人员由工资关系管理部门报送申请人原户籍所在县（区）民政部门审批。对不符合救助条件或公示有异议的申请人进行书面通知，并将申请材料退回申请人。

　　（二）审批。

1. 审批流程。县（区）民政部门在接到申请后2个工作日内，按照城镇基本医疗保险（农牧区医疗制度）报销+大额医疗补充保险赔付的流程，对申请材料进行审核。对符合救助条件的重点救助对象及时进行审批；对一般救助对象委托县（区）申请救助居民家庭经济状况核对中心（简称核对中心）对其家庭经济状况进行核查，核对中心在接到委托后7个工作日内完成核对工作，并形成核对报告报送县（区）民政部门，县（区）民政部门1个工作日内对申请人是否符合救助条件作出认定，在申请人所在村（居）委会或所在单位张榜公示3日，公示无异议及时进行救助。重特大疾病医疗救助由县（区）民政部门审核后按标准拟定救助资金，上报县（区）人民政府或地（市）民政部门审批。对不符救助条件或公示有异议的申请人进行书面通知，并将申请材料原渠道退回。救助对象获得普通医疗救助达到封顶线之后无新增诊疗情况，申请重特大疾病医疗救助只需向县（区）民政部门补交一份个人申请，无需重走申报程序，县（区）民政部门按照前期医疗救助相关材料进行审核上报；若救助对象获得普通医疗救助达到封顶线之后有新增诊疗情况，申请重特大疾病医疗救助需重走申报程序，并提交新增诊疗项目的所有相关材料。

2. 审批权限。普通医疗救助由县（区）民政部门审批；重特大疾病医疗救助资金10万元以下（不含10万元）由县（区）人民政府审批，报地（市）民政部门备案，10万元以上由地（市）民政部门审批，报民政厅备案。

　　（三）医疗救助“一站式”即时结算申报流程。医疗救助“一站式”即时结算具体办法及审核审批流程，由各地（市）结合本地实际和工作开展情况制定。

六、 资金筹集与监督管理

　　（一）资金筹集。城乡医疗救助资金通过统筹安排中央财政转移支付和地方财政投入、整合优抚医疗补贴资金、鼓励和引导社会捐赠等多渠道进行筹集。自治区根据各地（市）城乡困难群众数量、绩效评价结果、困难程度等因素进行资金分配，重点向贫困程度深、保障任务重、工作绩效好的地区倾斜。地方各级人民政府要优化财政支出，将医疗救助资金列入年度预算。如在实施过程中出现资金缺口，由实施医疗救助工作的地（市）财政自行承担。

　　（二）资金管理。各地（市）、县（区）财政部门要按照财政部、民政部联合下发的《关于印发城乡医疗救助基金管理办法的通知》（财社﹝2013﹞217号）规定，将原设在社会保障基金专户中的“城市医疗救助基金专账”和“农村医疗救助基金专账”进行合并，建立“城乡医疗救助资金专账”， 用于办理医疗救助资金的筹集、核拨、支付等业务，实行专项管理，专款专用。城乡医疗救助年终结余资金可结转下年度继续使用，累计结余应不超过当年筹集资金总额的15%。

　　（三）资金监督。财政、审计、监察部门要加强对医疗救助资金管理使用情况的监督检查，防止挤占、挪用、套取等违纪违法现象发生，要完善医疗救助责任追究制度，加大行政问责力度，对因责任不落实、相互推诿、处置不及时等造成严重后果的单位和个人，要依法依纪严肃追究责任。

七、 健全工作机制

　　（一）加强组织领导，强化制度衔接。

　　城乡医疗救助工作关系困难群众切身利益，为完善医疗救助机制，服务改善民生，让改革发展成果惠及广大困难群众，各级各部门要高度重视，加强组织领导，积极配合，全面做好城乡医疗救助制度统筹，重特大疾病医疗救助实施工作。乡（镇）人民政府和街道办事处是医疗救助工作的重要端口，起着至关重要的作用。各乡（镇）人民政府和街道办事处要安排专人负责医疗救助工作，全面做好材料收集和审查审核、入户调查、征求意见、上传下达等方面的工作，为医疗救助工作奠定坚实基础。

　　民政部门要充分发挥医疗救助主管部门作用，严格按照医疗救助申请、审核、公示、审批程序，规范救助对象和救助标准，健全各项规章制度，加强监督检查，全面做好医疗救助制度与各项医疗政策的衔接工作，形成制度合力。要规范医疗救助档案管理，健全救助对象数据信息，详细掌握资金收支情况，做到审批手续、结算清单、凭证等各项资料齐全完整。

　　财政部门要将城乡医疗救助资金纳入财政预算，严格遵守专款专用的基本原则，及时拨付医疗救助资金，加强对医疗救助资金的管理和监督，不得擅自改变资金用途。

　　人力资源社会保障部门要做好城镇基本医疗保险与医疗救助制度的衔接、信息沟通工作，协助配合医疗救助“一站式”即时结算机制建设工作，并监督定点医疗机构医疗服务行为质量，防控不合理医疗行为和医疗费用。

　　卫生计生部门要做好农牧区医疗制度、疾病应急救助与医疗救助制度的衔接、信息沟通工作，协助配合医疗救助“一站式”即时结算机制建设工作，并监督定点医疗机构医疗服务行为质量，防控不合理医疗行为和医疗费用。

　　保险机构要做好大额医疗补充保险与城镇基本医疗保险、农牧区医疗制度、大病应急救助与医疗救助制度的衔接工作，督促保险部门及时兑现保险补偿，积极探索参与医疗救助“一站式”即时结算机制的方式。

　　（二）健全社会力量参与的衔接机制。

　　各级民政部门要加强社会力量参与医疗救助机制，支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资等积极参与医疗救助。要搭建信息共享平台，根据《关于加强医疗救助与慈善事业衔接的指导意见》（民发﹝2013﹞132号）要求，各地（市）要加强与慈善事业有序衔接，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动，及时提供救助需求信息，为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利，形成工作合力。

　　（三）强化监督检查机制。

　　完善医疗救助制度、全面开展重特大疾病医疗救助工作，缓解因病陷入困境群众的“不能承受之重”是政府的重要职责。地（市）行署（人民政府）、县（区）人民政府要加强组织领导，充分发挥社会救助协调工作机制，细化政策措施，明确进度安排，落实管理责任，加大资金投入，强化督促检查，务求取得实效。各级民政部门要主动加强与财政、人力资源社会保障、卫生计生、保险监管等部门的协调配合，充分发挥社会救助工作协调机制的作用，大力宣传医疗救助政策，公开救助对象及救助工作实施情况，确保过程公开透明、结果公平公正，主动接受群众和社会监督。各地要结合本地实际，制定医疗救助实施细则，全面做好城乡医疗救助统筹及重特大疾病医疗救助工作，建立医疗救助“一站式”即时结算机制，简化救助程序，全面提升救助服务能力，更好地发挥医疗救助救急难作用。

　　本实施意见自2016年1月1日起执行，《西藏自治区关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（藏民发﹝2010﹞84号）同时废止。

　　西藏自治区人民政府办公厅秘书处

2016年5月4日印发