江苏省政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度的实施意见

江苏省政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度的实施意见

苏政办发〔2015〕135号

各市、县（市、区）人民政府，省各委办厅局，省各直属单位：

　　为贯彻落实《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《江苏省社会救助办法》（省政府令第99号）以及《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）要求，不断提高医疗救助管理服务水平，现就进一步完善医疗救助制度提出以下意见：

一、 总体要求

　　（一）指导思想。深入贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中全会以及省委十二届十一次全会精神，以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标，进一步完善政策措施，强化规范管理，健全工作机制，加强统筹衔接，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，编密织牢保障基本民生安全网。

　　（二）基本原则。

　　托住底线。按照救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助方案，确保其获得必需的基本医疗卫生服务；救助水平与经济社会发展水平相适应。

　　统筹衔接。推进医疗救助制度城乡统筹发展，加强与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力。加强与其他社会救助制度及慈善事业有序衔接，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

　　公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

　　高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加快信息化建设，增强救助时效，发挥“救急难”功能，使困难群众及时得到有效救助。

　　（三）目标任务。完善医疗救助制度，进一步细化实化政策措施，实现医疗救助制度科学规范、运行有效，与相关社会救助、医疗保障政策相配套，保障医疗救助对象获得基本医疗卫生服务。

二、 合理界定救助对象

　　（一）保障重点对象。最低生活保障家庭成员，特困供养人员，具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，重点优抚对象，享受政府基本生活保障的孤儿，设区的市、县（市、区）总工会核定的特困职工等7类对象为重点医疗救助对象。

　　（二）适当拓展对象范围。有条件的地区要逐步将其他低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人、重病患者等困难群众（以下统称低收入医疗救助对象），以及县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员纳入救助范围。有条件的地区，可以将不具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者纳入救助范围。在各类医疗救助对象中，要重点加大对重病、重残儿童的救助力度。

　　（三）特殊情形。重点医疗救助对象中的最低生活保障家庭成员，特困供养人员，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，重点优抚对象，享受政府基本生活保障的孤儿，设区的市、县（市、区）总工会核定的特困职工，丧失相应对象身份的，原则上次月起不再享受医疗救助待遇。

　　医疗救助对象住院治疗期间，丧失医疗救助对象身份的，当次住院仍按原医疗救助对象类别享受医疗费用补助待遇；在住院治疗期间取得医疗救助对象身份的，当次住院起即可按相应医疗救助对象类别享受医疗费用补助待遇。

　　重点医疗救助对象异地就学、就业等，应当由其身份相对应的生活保障（补助、待遇）领取（享受）地给予医疗救助。

　　对于因特殊情况未参加基本医疗保险的医疗救助对象，应当给予医疗救助，具体费用补助标准由县级以上地方人民政府确定。

三、 科学确定救助方式和标准

　　（一）全面资助参保参合。对重点医疗救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分给予全额资助，保障其获得基本医疗保险服务。其他医疗救助对象的参保参合个人缴费补贴标准，由县级以上地方人民政府根据当地经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况等因素确定。

　　（二）规范医疗费用补助。对医疗救助对象经基本医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗）、城乡居民大病保险和其他补充医疗保险支付后，符合规定的个人自负费用给予补助。

　　1．明确医疗费用补助范围。医疗费用补助范围主要参照当地基本医疗保险的有关规定确定，对费用负担过重的救助对象，可以参照当地城乡居民大病保险合规医疗费用范围给予补助；基本医疗保险实行按病种付费的医疗救助对象，对病种定额补偿、城乡居民大病保险及其他补充医疗保险支付后剩余的医疗费用给予补助。

　　2．合理确定医疗费用补助标准。综合考虑患病家庭负担能力、个人自负费用、当地筹资情况等因素，分类分段设置救助比例和最高救助限额。原则上重点医疗救助对象的救助比例高于低收入医疗救助对象，低收入医疗救助对象高于其他医疗救助对象；同一类救助对象，个人自负费用数额越大，救助比例越高。

　　对重点医疗救助对象应当全面取消救助起付线和救助病种限制。重点医疗救助对象在医疗救助定点医疗机构发生的政策范围内门诊、住院费用，对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及其他补充医疗保险报销后的个人负担部分，在年度最高限额内按70%以上的比例给予救助。医疗费用补助的年度最高限额原则上应当达到当地城乡基本医疗保险封顶线的50%以上。门诊和住院救助最高限额由县级以上地方人民政府根据当地医疗救助对象需求和医疗救助资金筹集等情况分别确定。医疗救助定点医疗机构应当减免重点医疗救助对象住院押金，及时给予救治。确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。对履行转诊或备案手续的医疗救助对象，不应降低救助标准。

四、 规范救助资金结算程序

　　（一）参保参合费用结算。民政部门与基本医疗保险经办机构确认后，将符合救助条件的医疗救助对象人数、参保参合资助标准及所需资金总量提供给同级财政部门，同级财政部门从“城乡医疗救助基金专账”中将个人缴费补贴所需资金核拨至“城镇居民基本医疗保险专账”或“新型农村合作医疗专账”。

　　（二）即时救助费用结算。重点医疗救助对象到开展即时结算的医疗救助定点医疗机构就医时，需提供身份证、医疗保险证（卡）、医疗救助对象证件，由医疗机构直接扣减医疗救助费用。医疗救助定点医疗机构所垫付的医疗救助资金，在规定时间内经民政部门或民政部门委托基本医疗保险经办部门审核后，由民政部门向同级财政部门提出支付申请，财政部门通过“城乡医疗救助基金专账”支付给医疗救助定点医疗机构。民政、财政部门可采取先行支付方式，向医疗救助定点医疗机构提供一定额度的预付资金，主要用于代缴医疗救助对象的住院押金，方便救助对象看病就医。

　　（三）事后救助费用结算。即时救助未覆盖到的医疗救助对象，应当按规定提供基本医疗保险、城乡居民大病保险的补偿审核表或结算单（医疗费用发票）等能够证明政策范围内医疗费用的有效凭证，由民政部门或民政部门委托的基本医疗保险经办机构进行救助费用结算。经办机构应当提高工作效率，及时完成事后救助审核结算。财政部门收到支付申请后，通过“城乡医疗救助基金专账”直接支付给医疗救助对象。对救助对象个人的补助资金，原则上通过转账方式，减少现金支出。

五、 健全保障机制

　　（一）健全统筹协调机制。各地要加强组织领导，细化政策措施，明确进度安排，落实管理责任，加大资金投入，加强能力建设，强化督促检查，务求取得实效。民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、保险监管等部门要加强协作配合，共同做好医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接，实现政策对接、信息共享、业务协作、统筹管理、整体推进，不断提高困难群众医疗保障水平，更好地发挥医疗救助“救急难”作用。对于医疗救助政策难以解决的个案问题，要充分发挥当地社会救助协调工作机制，专题研究解决措施，避免冲击社会道德和心理底线的事件发生。

　　（二）健全资金筹集机制。各地要根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用动态变化情况，以及基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销水平等，科学测算医疗救助资金需求，加大财政投入，鼓励和引导社会捐赠，健全多元筹资机制。县级财政部门要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况，合理安排本级财政医疗救助资金，并纳入年度预算。省级财政部门对经济困难地区给予适当补助。各地应当根据年度资金筹集情况及时调整救助方案，提高资金使用效益。

　　（三）健全结算管理机制。各地要以基本医疗保险信息系统为支撑，进一步健全医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息共享、支付同步、公开透明的“一站式”结算平台。要进一步完善“一站式”结算平台医疗救助模块功能，实时掌握医疗救助对象医疗费用情况、各类医疗保险支付情况、医疗救助实施情况等信息，提升数据统计分析能力，为救助政策制定、救助资金监管等提供数据支持。要进一步强化“一站式”结算平台对象管理，符合救助条件的新增对象在审批当月应当及时纳入结算平台，尽快实现医疗救助对象全部纳入“一站式”结算平台管理。要进一步推进医疗救助异地结算工作，力争实现与基本医疗保险同时同步开通异地就诊即时结算。

　　（四）健全服务监管机制。各级民政部门要与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，制定服务规范，并会同财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门以及商业保险机构做好医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算。对违反合作协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止合作协议，并依法追究单位及个人的责任。

　　（五）健全社会力量参与机制。各地要加强医疗救助与社会力量参与的衔接机制建设，落实国家有关财税优惠、费用减免等政策规定，支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资，积极参与医疗救助特别是重特大疾病医疗救助，形成对政府救助的有效补充。要搭建信息共享平台，及时提供救助需求信息，为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利，形成合力。要从困难群众医疗保障需求出发，帮助他们寻求慈善帮扶。要注重发挥社会组织的专业优势，提供康复训练、心理疏导、亲情陪护等形式多样的慈善医疗服务，帮助困难群众减轻医疗经济负担，缓解身心压力。

　　江苏省人民政府办公厅

　　2015年12月21日