陈光金：医改“处方”面临很多现实问题

 

　　2015年12月31日，中国社会科学院社会学研究所所长陈光金做客新华访谈，讲述2016不得不说的五大社会关键词。图为访谈嘉宾。新华网 张斌 摄

　　新华网北京12月31日电（耿健）由中国社会科学院主编、社会科学文献出版社出版的《社会蓝皮书：2016年中国社会形势分析与预测》于2015年12月24日在北京发布，书中提到2016年中国经济将需要继续深化改革，加大创新力度，做好调结构、惠民生、转方式、补短板、防风险的工作。2015年12月31日，中国社科院社会研究所所长、《社会蓝皮书》的主编陈光金先生做客新华访谈，解读“医疗改革”、“社会保障”、“教育”、“就业”和“消费”五大关键词。

　　陈光金表示2009年开始的新医改和2010年公立医院的改革，两个改革的目的都是要解决好看病难和看病贵的问题。从2009年到现在已经有六七年的时间，从改革情况来看，应该说有一定的成效，但是效果不是很显著。

　　基层医疗服务弱 看病扎堆大医院是“看病难”主因

　　从医院方面来讲，通过加强基层医疗卫生机构的力量，逐渐以基本治疗为中心转向健康管理为核心，尤其是基层等方面的功能进行调整，希望由此解决看病难。因为看病难从过去来看，最大的问题就是疾病患者、家属无论疾病大小，都希望到大医院、名医院去跑，找大医院、名医生。基层服务力量比较弱，服务基本的量也没有达到，比如诊疗人数，他本来应该占更多的比例，但现在还没达到一个比较理想的格局，这就造成看病难的问题。

　　另外，大的格局仍然是医院诊疗服务占比较高，基层卫生医疗机构占50%多，但是这个比重是下降的，不是上升的。另外，医院这块诊疗服务所占比重是在上升的，除了医院、基层医疗卫生机构之外，还有很多其他类型的医疗服务机构，比如说个人诊所、乡村卫生所等等，大概是分三块。

　　两方面入手解决“看病贵”

　　看病贵的问题，过去主要解读是认为药品带来的，就是药品加成，以药养医，这带来了看病贵的问题。要解决这个问题也是从两方面着手，一方面是进行基本药物制度改革，就是限价。另一方面是政府要加强投入，对公立医疗机构和医疗保障要增加投入，完善医疗保障制度，使他们能够覆盖全部的人口，同时能够逐渐提高医疗保险机构的报销比例，实现保基本的目标。由此降低医疗负担。

　　从这些年的的改革情况来看，有一定的成效，但是成效不是很显著，从官方的统计数据来看，比如说医疗卫生费用，就是“十二五”医疗改革规划，提出到2015年，在整个医疗费用支出当中，个人医疗卫生费用支出的比重要降到30%以下。但实际上直到去年为止，个人医疗卫生费用占总医疗卫生费用的比例接近三分之一，是33.2%，2016年一年要降3个百分点是很困难的，所以这个目标很难实现。

　　总的来讲，医疗卫生费用中的药品费用比重也有所下降，但是各类型的卫生医疗机构，药品占医疗卫生费用的比重下降幅度很小，这五六年也就下降两三个百分点，多的也就是五六个百分点。从医疗卫生费用绝对数的增长也是非常快的，居民个人医疗卫生费用支出2014年增长是百分之九点多，同期城乡统一口径的收入增长百分之十多一点。几乎是随着居民的收入增长而增长，两个增长率基本接近。

　　医改“处方”尚需调整

　　所以我们看到，这些方面的问题都没有解决好，有些方面甚至还有所回潮，比如说原来讲在基层要实行以基本治疗为中心的方式转向健康管理为核心，这个模式要求就是基层医疗卫生机构更多的定位到健康管理上面，首先收支两条线。收支两条线实施以后发现健康卫生也涉及到卫生服务，要把两条线割断以药养医是割不断的，健康服务基本也包括医疗在里面。所以不能满足承担这些机构的需求，又恢复了不搞两条线，又恢复原来的做法。

　　症结在哪里？症结在于过去医疗卫生体制改革的“处方”还有一点问题，不是特别对症。比如公立卫生机构改革，要改革的就是改变他的收入结构，让他的药品收入比重比较小，同时要加大政府投入。但这几乎是一个无底洞的事情，政府投入多少？强基层怎么一个强法，比如说基层医疗卫生机构，一些小的病在那里治，然后不能向大医院转诊，大医院觉得是小病可以转回基层医疗卫生机构，就是双向转诊。

　　但是现在这些事情都做不到。因为，随着人们收入水平、生活水平的提升，比如过去农村很多人有病就等忍，叫小病等成大病，大病等死。但是现在大家收入水平都有所提高，所以医疗需求在这种情况下会得到释放，过去有点小病就忍了，现在有钱了就去看看。

　　另外，整个资源配置仍然存在着在大医院积聚的格局，基层卫生医疗机构以及其他医疗机构资源远远不够。民营医院经常做很多大的广告，但是现在民营医院诊疗服务在整个诊疗服务当中所占比例很小。

　　2014年公立医院住院人数是1亿多，民营医院不到2000万，尽管民营医院数量并不少，但这里有一个什么问题？除了财力物力方面的差距之外，更大的还是在于人力资源的差距。所以民营医院做广告非常响亮，但实际大家还是不太信任。相反，公立医院通过这么多年的积累，主任医生、副主任医生一大批都集中在公立医院里面，大家上网都能查到哪一科哪一个病种是特别出名的医生，哪个医院重点能治好哪些病，哪些最有名，它不用自己去打广告，只要大家一查就知道，口口相传大家都知道。

　　所以这一系列资源配置上面的差异，一方面是基层资源不足，非公立医院包括声望积累、人员积累也不足。所以要解决这些问题还是很难的。

　　根据我们的研究，重点还是在基层，过去是采取一些行政的手段，一方面医疗卫生要回归公益，要强调它的公平性。但是一方面又强调回基层，但是基层有弱点，财力物力不足，人才资源也不足。比如说全科医生，全国才有17万，相当于（全国）这么大的人口基数，基本上是一万人才有一个。

　　另外过去一直强调基层医疗卫生机构要搞健康管理服务，提供基本医疗服务等等，包括医疗报销规定，什么病必须在什么地方看才能去报销，有的愿意到好一点的医院就不能去了，对于患者也不是很公平，剥夺了他们部分医疗权。所以我们怎么真正建立全科医生制度，由全科医生跟政府或者医疗保险机构签约，政府购买基本的医疗服务，然后他们开展竞争性的服务供给，一方面有动力，另一方面也有质量，全科医生的质量和数量都能保证。